第二节  基本医疗保险法规与政策

大纲要求：基本医疗保险法规与政策的主要内容

重点：

1.城镇职工基本医疗保险的规定

2.城镇居民基本医疗保险的规定

3.新型农村合作医疗的规定

难点：

1.城镇职工基本医疗保险的规定

知识点一  城镇职工基本医疗保险的规定

（一）覆盖范围、缴费办法

（二）统筹模式和补偿方式

（三）基金管理和监督

（四）医疗待遇

（五）医药服务管理

（一）覆盖范围和缴费办法

覆盖范围：

城镇所有用人单位及其职工，包括：

1.企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）

2.机关              3.事业单位

4.社会团体         5.民办非企业

---乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由省、自治区、直辖市人民政府决定.

缴费办法---由用人单位和职工共同缴纳

用人单位缴费率         职工工资总额的6%左右

职工缴费率                本人工资收入的2%。

----随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

（二）统筹模式和补偿方式                           

要求：统筹基金（单位缴纳的70%）和个人帐户（个人缴纳+单位缴纳的30%）要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。

支付原则：

----起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。

----最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的４倍左右。

起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例

----超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。 

其中：

统筹基金的具体起付标准

最高支付限额

起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例

------由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定：

（三）基金管理和监督--要求：

1.基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

2.社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

3.各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。

（四）有关人员的医疗待遇

范围：残疾军人、退休人员、公务员

（五）医药服务管理

真题（2012. 56）

56．城镇职工基本医疗保险参保人员老张就医时垫付了属于基本医疗保险基金支付范围内的的医疗费用，根据《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》，这笔费用应由(   )，与老张结算。

a．就诊医院           b．民政部门

c．社会保险经办机构  d．单位从事部门

答案：c

知识点二  城镇居民基本医疗保险的规定

（一）参保范围：

----城镇职工基本医疗保险外的城镇居民

（二）筹资水平

考虑因素：当地经济发展水平

                 不同人群基本医疗消费需求

                当地居民家庭负担能力

                当地财政负担能力

（三）缴费和补助

2008年补助标准：试点80元/西部补助40元

（四）费用支付

重点：住院、门诊大病支出；逐步考虑门诊统筹

（五）医药服务管理

真题（2010. 34）

60  根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，下列人员中属于城镇居民基本医疗保险制度覆盖范围的是(   )。

a．国有企业职工        b．机关事业单位人员

c．私人企业雇员         d中小学生

答案：d

知识点三  新型农村合作医疗的规定

筹资机制

-----新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制

新型农村合作医疗的筹资标准（2010年）

----农民个人每年的缴费标准不应低于30元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。

-----有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。

新型农村合作医疗的筹资标准（2010年）

-----地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助60元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。

-----中央财政每年通过专项转移支付对中西部除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均60元安排补助资金。

（二）统筹补偿方案

1.统筹模式和补偿方案

•       统筹模式：

•       大病统筹+门诊家庭账户

•       住院统筹+门诊统筹

•       大病统筹（住院+特殊病重大额门诊）

•       补偿方案：

•       补偿原则：

以收定支、收支平衡、略有结余（不超过15%）

•       补偿方案内容：

起付线、封顶线、补偿比例、补偿范围

2.基金使用和补偿范围

•       基金使用

--根据各地统筹模式用于参合农民的医疗费用补偿

--新参合农民的体检费用的适当支付

--孕产妇住院分娩费用的适当补偿

--结余过多对得到大病补偿农民的二次补偿 

3.住院、门诊补偿管理 

•       住院补偿

--县、乡两级医疗机构原则不分段补偿

--合理拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例；引导病人在基层医疗机构就诊

•       门诊补偿

--实行门诊家庭账户的地区，家庭账户基金用于：

家庭成员的门诊费用、住院自费部分、体检费

结余转入下年度 

--实行门诊统筹的地区：

明确门诊补偿范围、设定补偿比例；引导农民在乡村两级就诊

4.转诊和结算办法

•       县内就医

--原则上不需要转诊、提倡医疗机构垫支或现场报销

•       县外就医

--简化转诊手续和补偿审批程序；规范县外就医行为

     外出农民工就医

--输出地与输入地医疗管理部门协商，制定输入地定点就医机构，方便农民工就医

真题（2011. 55）

55．根据《卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，下列关于新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）的说法，正确的是(  )。

a．新农合实行社会统筹和个人账户相结合

b．新农合基金是民办公助社会性资金

c．新农合基金由县级卫生行政部门管理

d．新农合补偿不设起付线但设封项线

答案：a