第四节、维生素

常用的脂溶性维生素有维生素a、d、e和k等。

常用的水溶性维生素包括维生素b₁、b₂、b₄、b₆、b₁₂、烟酸、烟酰胺、维生素c、叶酸、泛酸等。

左卡尼汀是脂肪进入细胞的线粒体氧化的载体，是辅酶中的一员，暂时归人维生素大类。

知识点一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

1.水溶性维生素

(1)维生素b₁：生物活性--硫胺焦磷酸酯，是脱羧辅酶的组成部分，参与维持正常的糖代谢及神经、心脏系统功能。缺乏可致神经系统和心血管系统的生理紊乱。维生素b₁同时是人体能量代谢，尤其是糖代谢所必需的。维生素b₁还是维持心脏、神经及消化系统正常功能所必需的。

维生素b₁缺乏时，按其程度，依次可出现下列反应：神经系统反应（干性脚气病）、心血管系统反应（湿性脚气病）、韦尼克脑病及多发神经炎性精神病。

 (2)维生素b_2。在人体内以黄素单核苷酸和黄素腺嘌呤二核苷酸形式存在，为氧化还原酶的辅酶。体内缺乏维生素b₂时，人体的生物氧化过程受到影响，正常的代谢发生障碍，即可出现典型的维生素b₂缺乏症状。

首先出现咽喉炎和口角炎，然后为舌炎、唇炎（红色剥脱唇）、面部脂溢性皮炎、躯干和四肢出现皮炎，随后有贫血和神经系统症状。舌炎、皮炎并非是维生素b₂缺乏所特有症状

(3)维生素b₆：具有两种衍生物（吡哆醛和吡哆胺），具有同等作用，在体内可以相互转化。是形成血红蛋白所需要的物质。维生素b₆缺乏症状主要表现在皮肤和中枢神经系统

神经系统方面表现为周围神经炎、伴有关节肿胀和触痛，特别是腕关节肿胀（腕管病）是由于吡哆醇缺乏所致。

(4)维生素c：在人体内，维生素c是高效抗氧化剂，用来减轻抗坏血酸过氧化物酶基底的氧化应力。可用于防治坏血病、牙龈出血、也可用于各种急、慢性传染疾病及紫癜等的辅助治疗。维生素c可促进去铁胺对铁的螯合，使铁的排出加速，故可用于慢性铁中毒的治疗。

(5)烟酸：烟酸在体内转化为烟酰胺后，发挥药理作用，后者是辅酶i和辅酶ⅱ的组成部分。烟酸缺乏时与烟酰胺缺乏时的症状相同可影响细胞的正常呼吸和代谢而发生糙皮病。

(6)叶酸：叶酸是物质代谢过程中催化“一碳单位”转移反应的辅酶组成成分。叶酸也是骨髓红细胞成熟和分裂所必需的物质，临床用于治疗巨幼红细胞贫血、血小板减少症。

2．脂溶性维生素

(1)维生素a。对于视觉起作用的是视黄醛。对生殖过程起作用的为视黄醇。如体内缺乏，会因视网膜内视紫质的不足而患夜盲症。

(2)维生素d。能促进小肠对钙的吸收，其代谢活性物促进肾小管重吸收磷和钙，提高血钙、血磷浓度或维持及调节血浆钙、磷正常浓度。

在婴儿和儿童引起骨生长障碍--佝偻病。

在成人，维生素d缺乏引起骨软化病或成人佝偻病，最多见于钙的需要量增大时，如妊娠期或哺乳期。

(3)维生素e。维生素e缺乏时会出现睾丸萎缩和上皮细胞变性，孕育异常。在临床上常用维生素e治疗先兆流产和习惯性流产。

(4)维生素k。一类萘醌结构具有凝血作用化合物的总称。缺乏维生素k可致凝血因子合成障碍，影响凝血过程而引起出血。此时给予维生素k可达到止血作用。

维生素广泛存在于果蔬（葡萄柚、芒果、鳄梨、蔓越莓、大蒜、生姜、洋葱、海带、豆腐、菠菜、花菜、甘蓝等）和食物中，同时可由肠道菌群合成并被吸收利用。

（二）典型不良反应

1水溶性维生素（维生素b、c）

(1)维生素b₁大剂量肌内或静脉注射时，可能发生过敏性反应或休克。

(2)维生素b₂大量服用后尿呈黄色；偶见有过敏反应；罕见引起类甲状腺功能亢进症。

 (3)长期大量维生素b₆可引起严重神经感觉异常，进行性步态不稳至足麻木、手不灵活。注射时偶见头痛、便秘、嗜睡；长期大量应用可致严重的周围神经炎。

(4)维生素c偶见腹泻、皮肤红亮、头痛、尿频、恶心、呕吐、胃部不适、胃痉挛、尿频等反应。大量可能引起尿酸盐、半胱氨酸或草酸盐结石。长期大量（2g/d以上）应用可引起泌尿系统尿酸盐、半胱氨酸盐或草酸盐结石；

2.脂溶性维生素（维生素a、d．e、k）

(1)长期、大量服用维生素a可引起慢性中毒，可出现疲乏、软弱、全身不适、发热、颅内压增高、夜尿增多、毛发干枯或脱落、皮肤干燥或瘙痒等现象。急性中毒可见异常激动、嗜睡、复视、颅内压增高等症状。

(2)长期、大量服用维生素d可会引起低热、烦躁哭闹、惊厥、厌食、体重下降、肝脏肿大、肾脏损害，骨硬化等症

 (3)大量服用维生素e（400~800mg/d）可引起视物模糊、乳腺肿大、类流感样综合征、胃痉挛、疲乏、软弱。长期超量服用(>800mg/d)，有出现血栓危险。

 (4)维生素k，常见呕吐；偶见味觉异常、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压、过敏；静脉注射速度过快，可出现面部潮红、出汗、胸闷、血压下降，甚至虚脱等，故一般宜选肌内注射，若需静脉注射时速度应缓慢(4~5mg/min)。较大剂量可致新生儿、早产儿溶血性贫血、高胆红素血症及黄疸；对红细胞6-磷酸脱氢酶缺乏症者可诱发急性溶血性贫血。

（三）禁忌证。过敏者禁用。

（四）药物相互作用

1．水溶性维生素

(1)维生素b₁与抗酸药碳酸氢钠、枸橼酸钠合用，可使维生素发生变质和破坏。与依地酸钙合用，可防止维生素降解

(2)服用维生素b₂时，应用吩噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药、丙磺舒等，可使人体对维生素b₂的需求量增加。

 (3)维生素b₂与甲状腺素、促胃肠动力药甲氧氯普胺合用，可减少维生素的吸收。

(4)乙硫异烟胺、异烟肼等药可拮抗维生素b。或增加维生素b。经肾排泄，可引起贫血或周围神经炎。

 (5)维生素b与非甾体抗炎药合用，后者的镇痛作用增加

(6)小剂量维生素b(5mg/d)与左旋多巴合用，可降低后者抗震颤麻痹综合征的疗效；。

(7)服用雌激素时应增加维生素b₆的用量，因雌激素可使维生素b₆在体内的活性降低。

(8)维生素b₆与抗精神病药氟哌啶醇或促胃肠动力药多潘立酮合用，可消除后两者所致的胃肠道不良反应，并预防多潘立酮所致的泌乳反应。

 (9)大剂量维生素c可干扰抗凝血药的抗凝效果，缩短凝血酶原时间。维生素c与糖皮质激素合用，可使后者的代谢降低，作用增强。

(10)维生素c与去铁胺合用，可促进后者与铁的络合，从而使尿铁排出增加。维生素c与铁络合，可形成易于吸收二价铁盐，提高铁的吸收率，大约增加145%。

2．脂溶性维生素

(1)大剂量维生素a与抗凝血药（华法林）同服，可致凝血因子ⅱ降低。

(2)口服避孕药与维生素a合用，可血浆维生素a浓度↑。

(3)维生素d与噻嗪类利尿剂合用，高钙血症风险↑。

(4)维生素d与强心苷洋地黄类药合用，因维生素d引起高钙血症，易诱发心律失常。

(5)维生素a与维生素e合用，可促进维生素a吸收和利用，增加肝脏的储存量，加速利用和降低毒性，但服用大量维生素e可耗尽本品在体内的储存。维生素e代谢物具有拮抗维生素k的作用，能降低血液凝固性，故应避免与双香豆素及其衍生物（华法林）同用。

(6)维生素d与降钙素合用，可减弱或抵消后者的疗效

(7)避孕药可加速维生素e代谢，导致维生素e缺乏。

知识点二、用药监护

1.区分维生素的预防性与治疗性应用

预防是对体内缺乏的补充，而治疗则用于疾病。人体每日对维生素的需要量甚微，但如果缺乏，则可引起“维生素缺乏症”。均衡的膳食是维生素和矿物质的最好来源，已有充分平衡膳食的健康者，另行补充维生素并无受惠之处。但应用低热量(<1200cal/d)膳食者，往往不能摄人适量维生素，可能需要另外补充。

现有维生素提纯及合成制品中，有单项成分的，也有以不同成分组合的复方制剂。用于预防的产品，应与用于治疗目的的制剂区分开来。作为非处方药中维生素的服用剂量，应以《中国药典》规定为准。多种维生素及矿物质含量原则上依据中国营养学会推荐的我国人民一日膳食中维生素供给量及一日膳食中微量元素和电解质的安全和适宜的摄人量，可参考联合国粮食组织与世界卫生组织推荐的营养素供给量标准组方。

2.合理掌握维生素剂量

维生素与其他的药品一样，同样遵循“量变到质变”和“具有双重性”的规律。剂量过大，在体内不易吸收，甚至有害，出现典型不良反应／事件。在患有长期的慢性疾病时，如肺炎、心肌炎、腹泻时，适量的补充维生素c和维生素b，将会提高儿童的免疫功能，预防维生素缺乏。不宜将维生素作为“补药”，以防中毒，对儿童应用的维生素d、a和鱼肝油的剂量要严格掌握，以防止出现不良反应。

3.注意联合用药时对维生素吸收和代谢的影响

(1)新霉素抑制胰脂酶，使胆盐失活及黏膜损伤，还能与胆酸形成络合物，从而降低维生素a的吸收。

(2)糖皮质激素和促皮质素可对抗维生素b₁的药理作用，阻碍丙酮酸氧化；过量的叶酸或烟酸阻碍维生素b₁在肝脏的加磷作用；汞剂可使维生素b₁排泄增加。

(3)长期或大量应用β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、氧头孢烯类）、氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、磺胺类等抗菌药物可致维生素b、k合成减少而缺乏。其中维生素k缺乏表现为低凝血酶原血症、出血倾向等；维生素b群缺乏表现为舌炎、口腔炎、食欲减退、神经炎等。抗菌药物杀灭或抑制肠道内产生维生素b族和维生素k的菌群的生长，破坏菌群平衡，长期或大剂量应用时，可致维生素b族和维生素k缺乏，应及时补充。

 (4)抗结核病药异烟肼、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、吡嗪酰胺、氨硫脲、对氨基水杨酸钠等为吡多醇抑制剂，长期应用可致体内维生素b₂和b₆大量排泄而致维生素b₆。缺乏。及时补充维生素b₆。不仅弥补丢失，且可防治抗结核药所致神经系统不良反应（周围神经炎、视神经炎、四肢感觉异常、中毒性精神病、中毒性脑病、昏迷、抽搐）的发生，一日10~20mg，分2次服用。

(5)抗凝血药双香豆素类（华法林、新抗凝）、苯茚二酮类（双苯茚酮、茚满二酮）均为维生素k拮抗剂，在体内与维生素k竞争，干扰肝脏合成维生素k依赖的凝血因子ⅱ、ⅶ、ⅸ及x，对抗凝血过程。华法林过量易致出血，当国际标准化比值(intemationalnormalizedratio，inr》4时出血危险性增加，inr>5时危险性急剧增加。如出现抗凝过度、inr超标，高危出血倾向，应减量或停服，给予维生素k．口服1~2.5mg。紧急纠正应缓慢静脉注射维生素k₁5~10mg(>30min)。

 (6)长期服用抗血小板药阿司匹林可促使维生素c排泄增加，导致维生素c缺乏；贫血的儿童服用维生素c过量，促进铁向二价铁转化，提高硫酸亚铁吸收量。

 (7)服用有肝药酶诱导作用的抗癫痫药（苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥）可导致维生素k的缺乏，妊娠期妇女在妊娠期最后1个月应补充口服维生素k，以免引起新生儿出血。

另长期服用苯巴比妥和苯妥英钠，可诱发肝酶的活性，加速对维生素d的代谢，导致维生素d在体内（肝、肾）转化为活性物质（骨化二醇、骨化三醇）浓度下降。因此在联合用药时，一定要注意药物的相互作用。抗癫痫药苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮在体内能影响叶酸的吸收或增加其在体内的转化和损失。

(8)抗高血压药肼苯哒嗪可与磷酸吡多醛形成腙的复合物，从尿中排出增多，使维生素b₆的含量减少或活性下降。硝普钠静脉滴注后，能引起维生素b₁₂和钴胺的血浆总浓度下降。考来烯胺通过干扰维生素b₁₂复合物内因子的形成，可引起维生素b₁₂吸收不良，同时可使肠内结合胆盐减少，还可影响维生素a、维生素d和维生素k的吸收。

 (9)口服避孕药可能引起维生素b₂、维生素b₆、维生素c、叶酸等缺乏。口服降糖药苯乙双胍或二甲双胍，可竞争性抑制维生素b₁₂的吸收，使其血清浓度减低。

(10)液状石蜡等矿物油可破坏肠黏膜对依赖于维生素d的钙转运，因而导致维生素d缺乏。同时它又是脂溶性维生素的溶剂，可将维生素a、维生素k溶于其中而排出体外。

4.选择适宜的服用时间

维生素b₂的特定吸收部位在小肠上部，若空腹服用则胃排空快，大量的维生素b₂在短时间集中于十二指肠，降低其生物利用度；而餐后服用可延缓胃排空，使其在小肠较充分地吸收。

知识点三、主要药品

1.维生素b₁

【适应证】用于维生素b₁．缺乏所致的脚气病或威克尔脑病的治疗，亦可用于维生素b．缺乏引起的周围神经炎、消化不良等的辅助治疗。

【注意事项】(1)大剂量应用时，测定尿酸浓度可呈假性增高，尿胆原可呈假阳性。

 (2)正常剂量下对肾功能正常者几无毒性。大剂量静脉注射时，偶见发生过敏性休克，应在注射前取其注射液用注射用水10倍稀释后取0.1ml作皮肤敏感试验，以防过敏反应，且不宜静脉注射。

【用法与用量】口服：用于预防维生素b₁缺乏，成人一次2~5mg，一日3次；婴儿一日0.3~0.5mg，儿童一日0.5~1mg;

用于治疗维生素b₁缺乏，成人一次10~20mg，一日3次；儿童一日10~50mg，连续2周，以后一日5～10mg，连续1个月。肌内注射：用于重型脚气病，成人一次50~100mg，一日3次，症状改善后口服；儿童，一日10~25mg，症状改善后口服。

【制剂与规格】片剂：(1)5mg;(2)10mg。

注射液（仅用于肌内注射）：(1)2ml:50mg；

2.维生素b₂^{典基医保甲乙}

【适应证】用于防治维生素b₂缺乏症。

【注意事项】(1)当药品性状发生改变时禁用。

(2)维生素b₂在肾功能正常下几乎不产生毒性，但大量服用时可使尿液呈黄色。

(3)餐中服用可使吸收较完全，伴随食物缓慢进入小肠以利于吸收

【用法与用量】口服：预防维生素b₂缺乏，一日1~2mg，用于治疗维生素b₂缺乏，成人一次5~10mg，一日3次

3.维生素b_{6典基医保甲乙}

【适应证】用于维生素b₆缺乏的预防和治疗，防治药物（青霉胺、异烟肼、环丝氨酸）中毒或引起的维生素b₆缺乏、脂溢性皮炎、口唇干裂，也可用于妊娠呕吐及放疗和化疗抗肿瘤所致的呕吐

【注意事项】(1)老年人、妊娠及哺乳期妇女应在医师指导下使用本品。

(2)不宜服用大量维生素b₆治疗某些疗效未经证实的疾病

(3)本品可使尿胆原试验呈假阳性。

【用法与用量】口服：用于维生素b₆缺乏症，成人一日10~20mg，连续3周，以后每日2~3mg，持续数周。

4.复合维生素b^医保乙

【注意事项】(1)药物性状发生改变时禁用。

(2)日常补充和预防时，宜用最低量。

【用法与用量】口服：成人一次1~3片，一日3次。儿童一次1~2片，一日3次。

【制剂与规格】复合维生素b片：维生素b₁3mg、维生素b₂1.5mg、维生素b₆0.2mg、烟酰胺10mg、泛酸钙1mg

5.维生素c^{[典][基][医保‘乙’}

【适应证】用于防治坏血病；特发性高铁血红蛋白血症的治疗；慢性铁中毒的治疗；克山病患者发生心源性休克时，可用大剂量本品治疗。

【注意事项】(1)突然停药可能出现坏血病症状。

(3)维生素c以空腹服用为宜，但对患消化道溃疡者慎用

(4)肾功能不全者不宜多服维生素c。

(5)大量服用维生素c后不可突然停药，如果突然停药可引起药物的戒断反应，应逐渐减量直至完全停药。

(6)维生素c对维生素a有破坏作用，大量服用维生素c后，可促进体内维生素a和叶酸的排泄，在大量服用维生素c的同时，宜注意补充足量的维生素a和叶酸

【用法与用量】口服：一般治疗维生素c缺乏症，成人一次0.1~0.2g，一日2~3次。

6.维生素a‘^{医保‘乙’}

【适应证】用于防治维生素a缺乏症，如角膜软化、干眼病、夜盲症、皮肤角质粗糙等。

【注意事项】(1)慢性肾功能减退时慎用。

(2)妊娠期对维生素a需要量较多，一日不宜超过6000u

(3)婴幼儿对大量维生素a较敏感，应慎用。

(4)大量或长期服用维生素a可能引起齿龈出血，唇干裂

 (5)老年人长期服用维生素a时，可因视黄基醛廓清延迟而致维生素a过量。

(6)长期服用，应随访监测暗适应试验、眼震颤、血浆胡萝卜素及维生素a含量。

【用法与用量】口服：(1)成人用于预防，一日5000u。

(2)用于严重维生素缺乏的治疗，成人一日10万u，3日后改为一日5万u，给药2周后一日1万~2万u，再用2个月。

7.维生素d₃^{【医保（乙）】}

【适应证】用于预防和治疗维生素d缺乏及维生素d缺乏性佝偻病症，因吸收不良或慢性肝脏疾病所致的维生素d缺乏，甲状旁腺功能不全引起的低钙血症。

【注意事项】(1)对高磷酸血症以及肾功能不全者慎用。

(2)抗酸药中镁剂与维生素d联合应用，可引起高镁血症(3)大剂量钙剂或利尿剂与维生素d同用，可引起高钙血症

 (4)强心苷洋地黄类药与维生素d同用，因血钙升高而易诱发心律失常。

(5)大剂量使用时，应定期随访和监测血钙水平，有恶心、呕吐时也应及时监测血钙水平。

(6)长时间、大量应用，可引起慢性维生素d中毒；短时间超量摄人维生素d，可致急性高钙血症，引起严重中毒反应。

8.维生素e

【适应证】用于吸收不良新生儿、早产儿、低出生体重儿；用于进行性肌营养不良，以及心、脑血管疾病，习惯性流产及不孕症的辅助治疗。

【注意事项】(1)大量应用可致血清胆固醇及三酰甘油升高。对维生素k缺乏而引起的低凝血酶原血症及缺铁性贫血患者谨慎。

 (2)维生素e需要量与膳食中不饱和脂肪酸含量呈正相关，当脂肪吸收不良时，维生素e的吸收也会受到影响。

(3)鉴于维生素k缺乏而引起的低凝血因子ⅱ血症患者，应用维生素e后可使病情加重，对维生素k缺乏者、缺铁性贫血者慎用。

 (4)食物中硒、维生素a、含硫氨基酸摄入不足时，或含有大量不饱和脂肪酸时，人体对维生素e的需求则大量增加，若不及时补充，可能导致维生素e缺乏。

(5)严禁对婴儿静脉给药。

【用法与用量】用于维生素e缺乏，治疗量随缺乏程度而异。常用口服量：成人，一次10~100mg，一日2~3次；儿童，一日1mg/kg，早产儿一日15~20mg。

9.维生素ad

【适应证】用于预防和治疗维生素a及d缺乏症，如夜盲症、干燥性眼炎、佝偻病、软骨症等。

【注意事项】老年人长期服用本品，可能因视黄醛清除延迟而至维生素a过最。过敏体质者慎用。

【用法与用量】口服：1岁以上儿童，一次1丸，一日1次。肌内注射：儿童一次0.5~1ml，一日1次。