第十二章、抗寄生虫药

第一节、抗疟药     第二节、抗肠蠕虫药

大纲要求：

1.熟悉临床各类药品的药理作用和临床评价等

2.重点掌握具有临床意义的药物相互作用、主要不良反应、禁忌证及临床监护要点等合理用药的知识；

3.系统掌握临床常用主要药品的适应证、注意事项、用法用量和常用剂型、规格等用药知识

抗寄生虫药可分为抗原虫药和抗蠕虫药。

1.抗原虫药主要包括抗疟药、抗阿米巴原虫药及其他类

1）抗疟药主要有：

(1)植物内酯类：是我国研制的首选抗疟药，品种较多，有青蒿素、蒿甲醚、青蒿琥酯、双氢青蒿素，其疗效良好，副作用轻微，但复燃率较高。与其他药物合用可增强疗效，缩短疗程，并降低复燃率。

(2)苯并萘啶类：磷酸咯萘啶是我国研制的抗疟药，疗效较好副作用少，使用方便。

(3)其他：如奎宁、氯喹、伯氨喹、磷酸哌喹以及二氢叶酸还原酶抑制剂（乙氨嘧啶）等。

2）抗阿米巴原虫药。代表药物为甲硝唑或替硝唑，两药对肠道内和肠外阿米巴病均有较好疗效；对急性阿米巴痢疾较顽固病例，与双碘喹啉联合应用可取得良好效果。

3）其他抗原虫药：①抗弓形虫药。传统的为磺胺嘧啶与乙胺嘧啶联合应用。还有复方磺胺甲噁唑、阿奇霉素、螺旋霉素、克林霉素等。

②抗卡氏肺孢子虫药。主要为复方磺胺甲噁唑，还有戊烷脒、伯氨喹（与克林霉素合用）等。

③抗贾第鞭毛虫病药。以甲硝唑为主。

2.抗蠕虫药物。广谱抗虫药居主导地位，其中以阿苯达唑和吡喹酮为代表。随着寄生虫种类和寄生部位的不同，两种药物的剂量和疗程有很大差异。

阿苯达唑是广谱抗线虫药，除可治疗蛔虫等线虫病外，还可用来治疗囊虫病、包虫病。

吡喹酮是广谱抗吸虫药，除可治疗血吸虫等吸虫病外，还可用于绦虫病、囊虫病的治疗。

第一节、抗疟药

知识点一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

据疟原虫生活史和抗疟药的作用环节，可将抗疟药分

（1）主要用于控制症状的药物如青蒿素及其衍生物、氯喹、奎宁；

（2）主要用于阻止复发和传播的药物如伯氨喹；

（3）主要用于病因性预防的药物如乙胺嘧啶。

1.青篙素。具有高效、速效、低毒的特点。临床用于控制间日疟和恶性疟的症状以及耐氯喹虫株的治疗

与伯氨喹合用可降低复发率。

合用磺胺多辛和乙胺嘧啶可延缓耐药性发生。

对青蒿素进行结构改造后产生的青蒿素衍生物，其抗疟效果增强，近期复发率降低。

2.氯喹。药效强大，能迅速控制疟疾症状的发作，对恶性疟有根治作用，是控制疟疾症状的首选药。

奎宁不良反应较多，现已不作为首选抗疟药。临床主要用于耐氯喹及耐多药的恶性疟，尤其是脑型恶性疟。

3.伯氨喹。不能控制疟疾症状的发作，临床作为控制复发和阻止疟疾传播的首选药。疟原虫对此药很少产生耐药性

4.乙胺嘧啶。抑制疟原虫的二氢叶酸还原酶，与磺胺类或砜类合用，增强疗效，减少耐药性的产生。能阻止疟原虫在蚊虫体内进行增殖，从而起到阻止传播的作用。

半衰期长，作用持久，临床用于疟疾的病因性预防。

（二）典型不良反应

 1.氯喹、哌喹、伯氨喹

常见头晕、头痛、耳鸣、眩晕、失眠、精神错乱、面部和唇周麻木，当奎宁或氯喹日剂量超过1000mg/d时，可致“金鸡纳”反应。

最严重的反应为角膜及视网膜变性，常为不可逆的且可致失明。大剂量可致耳鸣或神经性耳聋

2.青蒿素。少见腹泻、腹痛、四肢麻木、轻度网织红细胞一过性减低。偶见肝脏转移氨基酶ast及alt -过性升高、轻度皮疹、心动过速。在体内可产生大量的自由基，抑制超氧化歧化酶引发脂质过氧化和细胞膜损害。

3.乙胺嘧啶。大剂量连续服用如25 mg/d，连续1个月以上可出现叶酸缺乏的症状，主要影响生长繁殖较快的组织，如骨髓、消化道黏膜，引起巨细胞贫血、白细胞减少症等，及时停药可自行恢复。

（三）禁忌证

1．妊娠期妇女禁用所有抗疟药。

2．葡萄糖-6 -磷酸脱氢酶缺乏者、系统性红斑狼疮及类风湿性关节患者禁用伯氨喹。

3．乙胺嘧啶可由乳汁分泌，并干扰婴儿的叶酸代谢，若婴儿有葡萄糖-6 -磷酸脱氢酶缺乏，则可引起溶血性贫血，对哺乳期妇女禁用。

（四）药物相互作用

1．氯喹对神经肌肉接头有直接抑制作用，联合应用链霉素可加重此不良反应。

2．洋地黄化后应用氯喹，可易引起心脏房室传导阻滞。

3．氯喹与肝素或青霉胺合用，可增加出血机会。

4．氯喹与伯氨喹合用可根治间日疟。

6．伯氨喹不宜与具有溶血和抑制骨髓造血的药物合用

知识点二、用药监护

1.规避“金鸡纳”反应

奎宁或氯喹日剂量超过1g或连续应用较久，常致“金鸡纳”反应，可见耳鸣、头痛、恶心、呕吐、视力、听力减退等症状，停药后常可恢复。

24h内剂量大于4g时，可直接损害神经组织并收缩视网膜血管。

2.应用前宜询问患者疾病史

(1)氯喹对肝肾功能不全、心脏病、重型多型性红斑、血卟啉病、牛皮癣及精神病患者慎用。

(2)伯氨喹禁用于葡萄糖-6 -磷酸脱氢酶缺乏者。葡萄糖-6 -磷酸脱氢酶缺乏者服用伯氨喹可发生急性溶血型贫血。一旦发生应停药，作适当的对症治疗

当葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏时，会引起高铁血红蛋白过多症，出现发绀、胸闷等症状，应用亚甲蓝1~ 2mg/kg做静脉注射，能迅速改善症状。

(3)乙胺嘧啶对意识障碍者、葡萄糖-6 -磷酸脱氢酶缺乏者、巨细胞性贫血者慎用。

3.推荐联合用药

(1)治疗疟疾仍推荐应用氯喹联合伯氨喹。

(2)恶性疟脑型静脉滴注奎宁治疗仍为有效的抢救措施

(3)对耐氯喹的恶性疟虫株，首选咯萘啶或甲氟喹，亦可应用青蒿素或乙胺嘧啶加磺胺多辛或奎宁。

青蒿素可控制疟疾急性发作。

(4)对于间日疟和三日疟，目前氯喹和伯氨喹为首选药。

(5)疟原虫对氯喹、乙氨嘧啶较易产生耐药性，其次是奎宁和伯氨喹。为防止耐药现象的发生，目前提倡联合用药，使疟原虫的不同代谢环节受到药物的干扰，起到协同作用。

目前多以乙氨嘧啶（或甲氧苄嘧啶）和磺胺药（磺胺多辛或氨苯砜）联合应用，前者抑制二氢叶酸还原酶，后者抑制二氢叶酸合成酶，对疟原虫的叶酸代谢途径起到双重阻断作用，抑制虫株的叶酸和核酸的合成。