第三章、用药教育与咨询

本章今年由于大纲的变化分值应在10-15分。

第一节、药物信息咨询服务

大纲要求：

重点：

医师、护士的用药咨询内容和咨询服务

患者、公众的用药咨询内容和咨询服务

药品使用、贮存、运输、携带等信息咨询与咨询服务

辅料、包材、用药装置对药效和稳定性的影响

临床常用信息服务的资料

▲药物信息按照其最初来源通常分为三级：（务必要记住）

一级信息源（原创论著）：▲以期刊杂志为主

二级信息源【一般由引文书目组成，主要用于检

索一级文献，可提供摘要、引文、索引（包括或不包括全文）及目录】：▲包括索引和摘要

三级信息源【包括医药图书（工具书、教科

书、手册等）、光盘或在线数据库、药学应用软件以及临床实践指南、系统评价或综述性的文章等。】（▲以参考书和数据库为主）

知识点一、临床常用资料（常考）

（一）药品说明书

药品说明书( package insert/ prescription label)是包含药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息，用以指导安全、合理使用药品。药品说明书是载明药品重要信息的法定文件，具有重要的法律意义和技术意义。

药品说明书理论上应该包含▲最新的药物有效性和安全性信息。

▲药品说明书核准日期和修改日期应当在说明书中醒目标示。

（二）常用中外文药学专著及期刊

1.药物综合信息

（1）▲《中国国家处方集》（化学药品与生物制品卷）的特点是国家规范处方行为和指导合理用药的法规性和专业性文件。处方集采取“以病带药”的方式，以优先使用基本药物为药物选用原则，20个医学系统的199种常见疾病的药物治疗原则（首选、次选和备选）和用药指导

（2）《国家基本药物处方集》2012年版本书由国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编，由人民卫生出版社出版发行。2012年版《国家基本药物目录》包括了▲化学药品和生物制品317种，中成药203种，覆盖了19大类疾病、254个病种。

（3）《中华人民共和国药典临床用药须知》（2010年版）的特点:　该书由国家药典委员会组织编写，▲分为化学药和生物制品卷以及中药饮片卷、中药成方制剂卷，是《中华人民共和国药典》配套丛书之一，具有▲较高的实用性、权威性和学术性。指导合理用药具有较大的参考价值。

（4）.《新编药物学》（了解即可）

人民卫生出版社出版

（5）. 《马丁代尔药物大典》(martindale：the complete drug reference) （熟悉）由英国皇家药学会出版。收录5500余种药物专论、近13万种制剂、4万余篇参考文献，涉及660余种疾病和多个国家生产商的信息。

（6）.《美国医院处方集服务：药物信息》

［了解即可，注意细节］

由美国卫生系统药师协会出版，书中包括药物4万多个，制剂10万多个。除对药品的用药适应症、药物相互作用、注意事项、剂量及给药方法等有说明外，还记载了用药对检验结果的干扰。

（7）.《药物的事实与比较》［了解即可，注意细节］

由美国 wolter kluwer health公司出版。书中有22000多种处方药和6000多种otc药物的最新信息。

重点内容：药物之间的比较。

（8）.《医师案头参考》［了解即可，注意细节］

美国thomson healthcare公司编辑出版的一本美国市场上常用处方药的说明书汇编，附有药品等比例彩图

（9）.《美国药典药物信息》［了解即可，记忆细节］美国thomsonhealthcare公司编辑出版分为3卷：1卷（专业篇）和2卷（患者篇）。3卷药物治疗的等效性。

网站每年更新一次。

第1卷---更名为《药物要点》 

第ⅱ卷-----更名为《顾客药物信息详解》

（10）.《英国国家处方集》（了解即可）

提供临床专家的最新治疗意见. 该书每年的3月和9月各更新一次

（11）.《药物信息手册》（了解即可）

手册的附录部分有同类药物比较

2.药品不良反应

（1）.《药品不良反应》（了解即可）

由人民卫生出版社发行。常用药品所致药品不良反应( adr)、药品不良事件( ade)和药源性疾病。

（2）.《梅氏药物副作用》

该书由elsevier出版公司出版，每▲ 4年更新一次，提供对各国药品不良事件文献的汇总和分析性评论。

3.配伍禁忌和稳定性

（1） .《最新450种中西药物注射剂配伍禁忌应用检索表》  由中国医药科技出版社2013年9月出版:

本表配套《中西药物注射剂使用指南》（第二版），更为详尽的注射剂使用信息、配伍内容一书收录，成为深受临床欢迎的安全合理配伍静脉药物的必备工具之一。

4.药物相互作用

(1).《药物相互作用的分析与处理》

(2).《stockley药物相互作用》

5.妊娠期和哺乳期用药

《妊娠期和哺乳期用药》药物达到1000多种

6.药理学与药物治疗学

(1).《治疗学的药理学基础》

(2).《药物治疗学：病理生理学的方法》

7.药品标准（重点记忆）

▲①《中国药典》：（记住药典各部收载内容的区别）分三部：

一部——药材及饮片、植物油脂、成方制剂和单味制剂（中药和植物药）

二部——化学药品、抗生素、生化药品、放射性药品和药用辅料等。（西药）,　三部——生物制品

②其他国家药典：（了解即可）

《美国药典》---usp

《英国药典》---bp

《日本药局方》---jp

《欧洲药典》---ep

9．常用中文药学期刊（一级文献）（ ▲ ）

中国药学会主办《中国药学杂志》刊发的文献内容较全面；      

《中国医院药学杂志》则偏重医院药学、临床合理用药领域；

《药物不良反应杂志》主要发表药品不良反应报告以及与药物安全性相关的论著、综述、评价等；

《中国新药杂志》跟踪世界新药研发前沿，报道我国新药开发研究与应用最新成果，宣传新药政策法规和审评技术；（ ▲ ）

（三）常用药学数据库及网站

1. 光盘或在线数据库、药学应用软件

 (1)国外常用的药学信息数据库：

▲micromedex数据库是目前国外最常用的药学信息数据库，由美国truven healthcare analytics公司制作。

(2)国内常用的药学信息数据库：

▲四川美康医药软件研究开发有限公司制作的

《mcdex合理用药信息支持系统》，

《cdd上市药品标准化基础数据库信息系统》， 

《pass合理用药信息监测系统》

▲上海大通医药信息技术有限公司开发的

《临床药物咨询系统》、

《药物咨询及用药安全监测系统》、

《处方审核与点评系统》、

《抗菌药品使用分析及控制系统》等一系列用药查询、管理、监控软件

2.医药文献数据库

(1).国家科技图书文献中心网络资源( www．nstl. gov．cn) 

(2).中国医院数字图书馆(www．chkd．cnki. net) (3).万方数据资源系统(www. wanfangdata．com．cn)

(3). pubmed/medline数据库(www．ncbi.nlm. nih. gov/pubmed)  美国国立医学图书馆的

3．互联网站

(1).政府网站

▲国家食品药品监督管理总局网站------（www.cfda.gov.cn）

▲国家卫生和计划生育委员会网站------( www．nhfpc.gov．cn)研究和制订卫生事业发展的总体规划和战略。

▲美国fda（www.fda.gov）网站是美国食品药品政策和安全

▲疾病预防和控制中心（cdc）网站（www.chaincdc.gov）提供有关感染性疾病的防治信息。

(2).专业学术机构网站

▲中华医学会( www．cma．org. cn)

▲中国药学会(www．cpaorg．cn)

▲世界卫生组织( www．who．int)

▲美国卫生系统药师协会( www．ashp．org)

▲美国药学会(www．aphanet.org)

(3).临床实践网站

▲ medscape( www．medscape．com)

▲默克诊疗手册(www.merck．com)

▲全球药师(www. globalrph.   com)

（4）.医药新闻和健康专题

▲中国医学论坛报（www.cmt.com.cn）

▲药学网（www. yaoxue.net）

▲心血管网（www.365heart.com）

▲37℃医学网（www.37c.com.cn）

▲好医生网（www.haoyisheng.com）

（四）治疗指南

临床治疗指南是一类由循证医学而催生发展的三级信息资源，是循证医学和转化医学精髓的最好体现。

▲《肠外肠内营养学临床指南》　

▲《中国2型糖尿病防治指南》

a型题（最佳选择题）【2012年真题】

下列药学信息源中属于一级信息源的是

a.杂志

b.药典

c.摘要

d.参考书

e.数据库

答案：a

a型题（最佳选择题）【2012年真题】

欲了解更多的药品不良反应信息，可优先查阅的文献是

a.《中国国家处方集》

b.《中华人民共和国药典》

c.《新编药物学》

d.《梅氏药物副作用》

e.《马丁代尔药物大全》

答案：d

a型题（最佳选择题）【2013年真题】

属于非政府机构的网站是

a.中国药学会

b.国家卫生部网站

c.国家食品药品监督管理局网站

d.美国fda网站

e.疾病预防和控制中心网站

答案：a

a型题（最佳选择题）

由国内医药权威专家，公认的临床资料的三级文献是

a．中国药典临床用药须知   

b．中国医药年鉴

c．药学学报                

d．中国药典

e．生物学文摘

答案：a

知识点二、如何判断文献的真实可靠性

（一）三级信息的特点与评价（理解即可）
1. 三级信息源的特点

优点

①对一个具体的问题提供的信息全面详实（简明扼要）；

②内容广泛，使用方便；
③有的还提供疾病与药物治疗的基础知识。

缺点
①从编写到出版一本书籍需要几年的时间，因此教科书中提供的内容不是该领域最新的；
②作者写书之前准备的资料可能不够充分，或鉴于书的篇幅限制，致使书中的有些内容的论述不够全面细致；

③作者可能对一级文献和二级文献的理解有误，偏倚，作者转录的数据有误。因此，读者查阅三级文献资源时，需要利用书中列出的参考文献自己去验证内容的真实性和准确性。

（二）二级信息的特点与评价（索引和摘要）

1. 二级信息源的特点（理解即可）
优点——读者利用索引或文摘服务可以很方便地对想要的一级文献的信息、数据和文章进行筛选。

缺点——每一个索引或文摘服务所提供数据库中的杂志量都是有限的。因此，要想获得更全面的信息只使用一个检索工具是不够的。从文章的发表到建立引文索引需要时间，因此会影响最新信息的检索服务。文摘是对原始文献的概括，文摘提供的信息不够全面甚至存在错误，需要药师查阅和评价原文。

2.二级信息评价的标准（理解即可）

①收载杂志的数量

②专业种类　

③出版或更新的频率

④索引的完备程度　

⑤检索路径多少

⑥服务费用的高低

x型题（多项选择题）【2011年真题】

二级信息进行评价的标准包括

a．收载杂志数量

b．受试体数量

c．临床诊断标准

d．出版或更新频率

e．检索路径数量

答案：ade

（三）一级信息的特点与评价（以杂志为主的原始文献和资料）

优点
①一级信息源提供的信息比二级和三级信息源的内容更新；

②使用一级信息源可以看到有关研究的具体细节，　　

③读者可以自己对文献进行评价，免受他人观点的影响。

缺点
①如果是单一临床试验得到的信息，其结果或结论有可能是错误的，可能会误导读者；
②要求读者具有对药学或医学文献进行评价的能力；
③阅读大量的一级文献要花费许多的时间。

2.一级信息源评价的标准（理解即可）

（1）.前言  研究目的描述是否清楚

（2）.材料与方法： “研究对象”和“研究方法”

（3）.结果：重要的结果应充分描述、详细分析，图表文字表述准确，统计方法正确并有统计学差异的支持；

(4).讨论和结论：①做出准确的结论。②结论是否与研究目的相一致。

（四）互联网信息的特点与评价（了解）

1. 权威性

2. 补充性

3.归因性

4.合理性

5. 新颖性

a型题（最佳选择题）

与二、三级信息源相比，一级信息源的特点是

a.提供的信息最新

b.内容广泛、使用方便

c.很方便地对所需要的信息资料进行筛选

d.查阅时需要利用所提供参考文献去验证

e.有的还能提供疾病与药物治疗的基本知识

答案：a

知识点三、咨询服务方法

（常识性了解，注意最后两步）

1.了解问询人一般资料及讯问问题的背景信息

2.对问题进行确定及归类

3.确定检索方法，查阅文献

4.对文献进行评价、分析和整理

5.形成答案并告知问询者

6.随访并建立档案

知识点四、药物信息的管理（了解）

药物信息的处理一般经历5个循环往复的阶段：

信息寻找阶段---信息收集阶段---信息整理阶段---信息再生阶段-----再生信息传递阶段

（一）.传统的药物信息资料管理
建立在笔录基础上的传统的管理方法主要有：
1.卡片式摘录。
2.笔记本式摘录。

3.剪辑式摘录
传统的药物信息资料管理办法通常费时费力并占用较大的空间。

（二）.药物信息资料的计算机管理

随着计算机的普遍使用，也有利用如word、excel、access等电脑软件来处理期刊目次信息和文献目录信息，但遇到的问题是，当需要使用时却又找不到所需的资料。

(三）.信息管理软件

文献信息管理系统可以帮助用户处理所汇集的各种杂志、工具书等书目信息。

知识点五、用药咨询

患者、医师、护士和公众都可向药师进行用药咨询。

（一）患者的用药咨询

3.咨询内容

所有与药品相关的问题

4.药师应主动提供咨询的几种情况

(1)患者同时使用2种或2种以上含同一成分的药品时；或合并用药较多时。

(2)患者用药后出现不良反应时；或既往曾有过不良反应史。

(3)患者依从性不好时；或患者认为疗效不理想、剂量不足以奏效时。

(4)病情需要，处方中配药剂量超过规定剂量时(需医师双签字)；

(5)患者正在使用的药物中有配伍禁忌或配伍不当时(如有明显配伍禁忌时应第一时间联系该医师以避免发生纠纷)。

(6)需要进行tdm的患者。

(7)近期药品说明书有修改(如商品名、适应证、剂量、安全性、有效期、贮存条件、药品不良反应)。

(8)患者所用的药品近期发现严重或罕见不良反应。

(9)使用麻醉药品、精神药品的患者；或应用特殊药物(抗生素、抗真菌药、激素、镇静催眠药、抗精神病药等)者。

a型题（最佳选择题）

药师应主动向患者做出提示的是

a．患者在使用既往安全的单一药品时

b．患者在使用用法十分简单的药品时

c．患者在按疗程使用治疗药品时

d．患者在使用由医护督导应用的药品时

e．患者所用药品近期发现严重不良反应时

答案：e

5.需要特别关注的问题

(1)对特殊人群需注意的问题：老年人、女性。

(2)解释的技巧：对于一般患者的咨询，要以容易理解的医学术语来解释；应尽量使用描述性语言以便患者能正确理解，还可以口头与书面解释方式并用。尽量不用带数字的术语来表示。

(3)尽量为特殊患者提供书面材料：

①第一次用药的患者；②使用地高辛、茶碱等治疗窗窄的药物的患者； ③用药依从性不好的患者。（首次用药、窗窄、依从差）

(4)尊重患者的意愿，保护患者的隐私

(5)及时回答不拖延

x型题（多项选择题）

以下所列项目中，归属患者用药咨询的主要内容是（ abcd ）

a.药品商品名

b.控释制剂的用法

c.所用药品的维持剂量

d.药品适应证是否与患者病情相对应

e.输液中药物配伍理化性质变化与配伍禁忌

(二)： ▲医师用药咨询

1.提高药物治疗效果（记忆书中实例，其余了解即可）

▲ 新药信息

▲合理用药信息

例：急性上呼吸道感染患者，高热不退，白细胞计数升高，对青霉素过敏，用左氧氟沙星治疗效果不佳，痰培养结果对头孢哌酮、头孢曲松钠高度敏感，但患者对头孢哌酮皮试呈阳性，如何用药？——用头孢曲松钠（皮试呈阴性，该药与头孢哌酮侧链结构差异较大）。（不能单凭某一头孢菌素药皮试阳性结果就简单停止所有头孢菌素类抗生素，使患者失去合理用药和及时治疗的机会。）

▲ 血药浓度监测（tdm）信息：地高辛、茶碱、氨基糖苷类抗生素、抗癫痫药、免疫抑制剂（环孢素、吗替麦考酚酯）

▲2.降低药物治疗风险的（记忆书中实例）

▲药品不良反应（adr）

阿昔洛韦致急性肾衰竭、肾功能异常及肾小管损害

利巴韦林可致畸、胎儿异常、肿瘤和溶血性贫血；

人促红素可引起纯红细胞再生障碍性贫血；

肝素诱发血小板减少症（hit）----血栓并发症。

长时间、大剂量应用头孢菌素类、碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）、氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢）、头霉素类（头孢米诺）等抗生素均可引起牙龈出血、手术创面渗血等反应，与抗凝药合用可致大出血，合用时应监测凝血功能和出血;长期应用可致肠道菌群改变，造成维生素b和k缺乏，因此须注意适当补充▲维生素k（凝血酶辅酶）、b。

药品上市后由于不良反应被招回或撤市的案例：

抗震颤麻痹药▲培高利特导致的心脏瓣膜病；

治疗肠易激综合征药▲替加色罗存在的严重的心血管不良事件风险（心绞痛、心脏病、中风）；

▲含钆造影剂（钆双胺、钆喷酸葡胺、钆贝葡胺等）应用于肾功能不全者所引起的肾源性纤维化和皮肤纤维化等。

▲禁忌证

加替沙星对糖尿病患者可能增加患者出现低血糖或高血糖症状的隐患，并影响肾功能，糖尿病患者禁用；

a型题（最佳选择题）【2011年真题】

增加患者出现高血糖或低血糖症隐患的药品是

a.头孢哌酮

b.拉氧头孢

c.利巴韦林

d.加替沙星

e.尼美舒利

答案：d

▲坦洛新是高选择性肾上腺素能α1a受体阻断剂，主要用于治疗前列腺增生---不能作为抗高血压药应用（抗高血压应选择α1b受体阻断剂，该受体主要分布在血管平滑肌）；

急性胰腺炎伴脂质肾病或胰腺、肝脏肿瘤患者不能静滴▲脂肪乳而改善营养和提供能量----脂肪代谢严重紊乱，甚至死亡。

● 药物相互作用

▲氟喹诺酮类药（沙星类），尤其是▲培氟沙星等可致急性跟腱炎症、跟腱断裂，约半数为双侧，如联合应用▲糖皮质激素（也发现有导致跟腱炎、跟腱断裂的病例）更危险，严重者可致跟腱断裂。

抗抑郁药▲氟西汀、帕罗西汀若与单胺氧化酶抑制剂（包括▲呋喃唑酮、异烟肼、异卡波肼、吗氯贝胺、帕吉林、司来吉兰等）合用，易引起5-羟色胺综合征（表现为高热、兴奋、意识障碍、癫痫发作、肌阵颤、高血压危象、甚至死亡），两类药替代治疗时应至少间隔14日。（西汀色胺综合征，呋喃异烟异卡肼。）

a型题（最佳选择题）【2014年真题】

5—羟色胺再摄取抑制剂若与单胺氧化酶抑制剂同服时可能出现5—羟色胺综合征，严重者可致死亡。二者交替使用的时间间隔应不少于

a.2日    b.4日

c.7日    d.10日

e.14日

答案 e

他汀类药物与抑制细胞色素p450酶（cyp3a4）的药品（环孢素、依曲康唑、酮康唑、克拉霉素、罗红霉素、奈法唑酮等）合用-----易致横纹肌溶解症。他汀类药物尤其不宜与吉非贝齐、烟酸（也可导致横纹肌溶解）合用，可能出现致死性横纹肌溶解症。

（环孢依曲酮康唑，克拉罗红奈法子，合用他汀肌肉损。）

（三） ▲护士用药咨询

咨询的内容包括:药物的适宜溶剂、药物的稀释容积、药物的滴注速度、药物的配伍禁忌（注意区分与医师用药咨询的内容）

1.药物的适宜溶剂（掌握）
▲不宜用氯化钠注射液溶解的药品——普拉睾酮、洛铂、两性霉素b、红霉素、哌库溴铵、氟罗沙星。（两性红氟罗，不用盐）
▲不宜用葡萄糖注射液溶解的药品——青霉素、头孢菌素、苯妥英钠、阿昔洛韦、瑞替普酶、依托泊苷、替尼泊苷、奈达铂（青头英钠，不吃糖）

a型题（最佳选择题）【2013年真题】

不宜选择葡萄糖注射液作为溶剂的药物是

a.青霉素

b.红霉素

c.磷霉素

d.环丙沙星

e.甲硝唑

答案：a

2.药物的稀释容积（常考）
药物稀释容积不仅关系到药品稳定性，与疗效和不良反应密切相关，稀释容积不同，用途可能不同。

▲氯化钾注射液切忌直接静脉注射，于临用前稀释，否则不仅引起剧痛，且致心脏停搏。

a型题（最佳选择题）【2013年真题】

可导致心脏停搏，切忌直接静脉推注的药品是

a.尼可刹米              

b.洛贝林

c.甲氧氯普胺

d.呋塞米

e.氯化钾

答案：e

▲头孢曲松钠不宜与含钙注射液直接混合(▲葡萄糖酸钙、氯化钙、复方氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液、复方乳酸钠葡萄糖注射液)，可发生头孢曲松钙的白色细微浑浊或沉淀。

3.药物滴注速度（了解即可）
静脉滴注速度不仅关系到患者心脏负荷，且与下列问题相关：关系到药物疗效；关系到药物的稳定性；部分药品滴注速度过快可致过敏反应和毒性（死亡）。

▲两性霉素b静脉滴注时间控制在6h以上。

4.药物的配伍禁忌：临床用▲多巴胺时，不要与▲呋塞米配伍使用

（五）药品辅料、包材、用药装置方面的咨询（新增考点）

辅料：例如有些外用制剂中的辅料▲丙二醇可引起接触性皮炎，还有些难溶药物的注射液中含有大量丙二醇作为溶剂▲

丙二醇作为溶剂▲ （如复合维生素、硝酸甘油、依托咪酯、戊巴比妥、劳拉西泮、地西泮、地高辛、苯妥英等），大剂量给药可产生乳酸中毒、溶血、血清高渗、中枢抑制；输注速度过快引起血栓性静脉炎、呼吸衰竭、低血压、癫痫发作。

包装材料：如▲紫杉醇注射液需使用▲非pvc输液瓶和输液管给药，否则其活性成分易被pvc材料吸附而降低药效甚至失效。

输液的装置种类：也早已突破了一般的包装形式，出现了诸如预混、预充或可即时混合的▲三合一、二合一、piggyhack等多种形式的给药装置。