第二节、用药指导

大纲要求：

(二)用药指导

药品的正确使用方法

1.药品服用的适宜时间 2.各种剂型的正确使用 3.服用药品的特殊提示

重点及难点：

药品的正确使用方法：药品服用的适宜时间，剂型的正确使用，服用药品的特殊提示，服后宜多饮水的药物，饮酒对药品疗效的影响

知识点一、药品服用的适宜时间(必考)

一、部分药品服用的适宜时间（b型题）
a.选择▲最适宜的服药时间服药可达到的效果：

①顺应人体生物节律的变化，充分调动人体内积极的免疫和抗病因素；

②增强药物疗效，或提高药物的生物利用度；

③减少和规避药品不良反应；

④降低给药剂量和节约医药资源；

⑤提高用药依从性

①顺应人体生物节律的变化，充分调动人体内积极的免疫和抗病因素；

▲肝脏合成胆固醇的时间---多在夜间；

▲胃酸的分泌有昼夜规律，在清晨5时至中午11时最低，下午2时至次日凌晨l时最高；

▲胰腺的胰岛b细胞每日分泌胰岛素约50iu，清晨始升高，午后达高峰，凌晨跌低谷。

▲他汀类调脂药：由于胆固醇主要在夜间合成，夜间服药比白天更加有效。

▲ 糖皮质激素：糖皮质激素的分泌节律呈昼夜节律性变化，血药浓度峰值一般在清晨7-8时，谷值则在午夜0时。对于▲可的松、氢化可的松等短效药物，可每日1次，早晨7 -8时给药；对于泼尼松、泼尼松龙等作用时间较长的药物， ▲可隔日1次，早晨7 -8时给药。

②增强药物疗效，或提高药物的生物利用度；

▲钙通道阻滞剂于早晨或晚上服药对24h平均血压的作用相同------晚上服药可更有效地降低夜间平均血压，进而有助于非杓型血压向杓型血压的转化。

③减少和规避药品不良反应；

任何时间服用▲血管紧张素ⅱ受体阻断剂均可达到全天有效控制血压的目的，但▲睡前服药可使昼夜血压比值增高，并有助于非杓型血压向杓型血压转化。应根据患者血压的节律特征来确定服药时间，以有效降压并纠正异常的血压节律， ▲减少心血管事件风险。

▲晚上服用长效β受体阻断剂可以在不影响整体血压控制的同时，更有效降低清晨血压。

而▲清晨服用利尿剂，则有助于非杓型血压转化为杓型血压。同时▲清晨服用利尿剂可减少起夜次数，避免夜间排尿过多，影响休息和睡眠。 ▲呋塞米在上午10时服用利尿作用最强。

▲氨基糖苷类抗生素：该类药物的▲毒性夜间高于白天，因此可▲增加白天的剂量，降低夜间剂量，以达到增加疗效的同时降低毒性反应。

④降低给药剂量和节约医药资源；▲维生素b：的特定吸收部位在小肠上部，若空腹服用则胃排空快，大量的维生素b：在短时间集中于十二指肠，降低其生物利用度；而餐后服用可延缓胃排空，使其在小肠较充分地吸收，因此生物利用度提高，降低了给药剂量。

各类药物最合适的服用时间（教材67-69页的大表）

① ▲利尿剂宜清晨服用——减少起夜次数，避免影响睡眠。②平喘药——▲多数临睡前服用（哮喘多在凌晨0-2时发作）;但是▲氨茶碱宜早晨7时服用（氨茶碱可导致中枢兴奋）   肾上腺素能b：受体激动剂可采取晨低、夜高的给药方法  8时口服▲特布他林5mg，20时服l0mg，有效控制哮喘的发作。

③肾上腺皮质激素（ ▲泼尼松、地塞米松、泼尼松龙）——宜采用早晨1次给药或隔日早晨1次给药

④非甾体抗炎药（ ▲阿司匹林、对乙酰氨基酚、双氯芬酸等）——餐后服用（减少胃肠刺激）

⑤维生素类——▲餐后服用（利于吸收，增加生物利用度）

⑥他汀类调血脂药——▲睡前服用（效果最好）

⑦抗过敏药（ ▲苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏）——睡前服用（抗过敏药易引起嗜睡、困倦）
⑧钙剂（钙尔奇d）——▲清晨和睡前服用最佳，减少食物对钙吸收的影响；尤其睡前服用最好（人血钙水平在后半夜及清晨最低）

⑨降糖药——餐中服用（二甲双胍，阿卡波糖，格列美脲）；餐前服用（其余降糖药多为餐前服药：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列喹酮）。（在第五章中学习、记忆）

⑩胃粘膜保护剂（氢氧化铝、铋剂等）——餐前服用，可充分附着于胃壁，形成一层保护膜。

抗抑郁药（帕罗西汀） 清晨

抗高血压药（氨氯地平、依那普利、索他洛尔等）清晨

促胃动力药（甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等）餐前

减肥药奥利司他，餐中

催眠药（苯巴比妥、艾司唑仑等）睡前

x型题（多项选择题）【2012年真题】

药品适宜的服用时间包括

a.早晨b.午夜

c.睡前d.餐前

e.餐后

答案：acde

b型题（配伍选择题）【2013年真题】

a.早晨     b.餐前

c.餐中     d.餐后

e.睡前

氨氯地平片的适宜服用时间是a

双氯芬酸片的适宜服用时间是d

艾司唑仑片的适宜服用时间是e

普伐他汀片的适宜服用时间是e

知识点二、剂型的正确使用（常考）

剂型	使用方法
滴丸	①主要供口服用，亦可供外用或局部用（眼、耳、鼻、直肠、阴道等） ②多用于病情急重者（复方丹参滴丸） ③剂量不能过大 ④宜以少量温开水送服，有些可直接含于舌下 ⑤在保存中不宜受热
泡腾片	①100-150ml凉开水或温水浸泡，完全溶解或气泡消失后再饮用②严禁直接服用或口含。
舌下片	①迅速给药，放于舌下，含5分钟；不要咀嚼或吞咽；②含后30分钟内不宜吃东西或饮水。
咀嚼片	①咀嚼时间宜充分；②咀嚼后可用少量温开水送服；③用于中和胃酸时，宜在餐后1-2h服用。
软膏剂和乳膏剂	①涂药前，应将皮肤清洗、擦干；②破损、有渗出处一般不涂；③涂布部位有不良反应立即停药，将局部药物洗净；④部分药物封包（如尿素）可增加药物吸收。

含漱剂	①成分多为消毒防腐药，不宜咽下或吞下；②对幼儿、恶心呕吐者不宜使用；③按说明书要求稀释浓溶液；④含漱后不要马上饮水、进食，以保持口腔药物浓度。（对比舌下片剂、咀嚼片）
滴眼剂和眼膏剂	①清洁双手，清理眼内分泌物；头部后仰，眼向上望；将下眼睑下拉，形成小囊，滴入1－2滴或1cm ②滴管口不可以接触到睫毛或眼睑，以防污染。 ③闭上眼睛，或以手指轻按压内眼角1-3分钟，避免药液经泪道流入鼻腔和口腔，引起不适或毒性反应（阿托品、硝酸毛果芸香碱、氢溴酸毒扁豆碱）。 ④以脱脂棉将多余眼药擦拭干净 ⑤打开和连续用1个月后不要再用，若同时使用2种药液，宜间隔l0min ⑥白天用滴眼剂，临睡前用眼膏剂

滴耳剂	①滴耳剂用手捂热； ②头侧向一边，患耳朝上； ③用手向后上方牵拉耳廓，使耳道变直； ④滴入5－10滴（对比滴眼剂记忆）； ⑤滴药后应保持原体位几秒钟，或可用药棉塞耳； ⑥连续用3日患耳仍痛，应及时去医院就诊。
滴鼻剂	①头向后倾； ②滴药（滴管不要接触鼻粘膜），成人2－3滴，儿童1－2滴（对比滴眼剂和滴耳剂记忆：成人滴眼剂1-2滴，滴鼻剂2-3滴，滴耳剂5-10滴）； ③保持头部后倾1分钟，鼻适当吸气； ④连续用3日以上症状未缓解，应去医院就诊（与滴耳剂同）； ⑤同时使用几种滴鼻剂，先用鼻黏膜血管收缩剂，再用抗菌药。

鼻用喷雾剂	①喷雾前先呼气 ②头稍前倾，保持坐位 ③用力振摇，将喷嘴插入一个鼻孔，堵住另一鼻孔并闭嘴 ④在按压喷雾器的同时慢慢用鼻子吸气 ⑤喷药后将头尽力前倾10秒
栓剂	阴道栓： ①仰卧，双膝屈起并分开 ②向前、下方将药推入阴道深处 ③合拢双腿，保持仰卧20分钟 ④给药后1－2小时不排尿（直肠栓是不排便） ④入睡前给药 ⑤月经期停药

透皮贴剂	①涂药前，应将皮肤清洗、擦干 ②不宜热敷 ③避开皮肤破损处 ④选择不进行剧烈运动的部位（关节、腋窝等）
膜剂	包括口服（复方炔诺酮膜）、粘膜外用（女用避孕膜）和控释膜剂
气雾剂	①尽量咳出痰液 ②清洗口腔 ③摇匀 ④用前先呼气，尽量排出肺内气体（同鼻用喷雾剂） ⑤深呼吸同时按压气雾剂阀门（同鼻用喷雾剂） ⑥屏住呼吸10－15秒，后用鼻子呼气
缓控释	①用药前一定要看药品说明书或请示医师；②外包装标注“sr…‘er”；③除另有规定外，应整片整丸吞服，严禁嚼碎或击碎分次服用。

b型题（配伍选择题）【2013年真题】

a.咀嚼片b.舌下片

c.泡腾片d.阴道栓

e.控释片

1.用药后30分钟内不宜进食或饮水的剂型是b

2.用药后2小时内尽量不排尿或局部冲洗的剂型是d

b型题（配伍选择题）【2013年真题】

a.泡腾片     b.咀嚼片

c.含漱剂     d.缓、控释片

e.舌下片

1.用药后不宜即刻饮水或者进食的剂型是c

2.宜整片吞服，不宜嚼碎或者掰碎服用的剂型是d

3.宜用温水浸泡，不宜直接服用或口含的剂型是a

知识点三、服用药品的特殊提示

（一）饮水对药物疗效的影响

1.服后宜多饮水的口服药物（理解的基础上记忆）

药品	机制
平喘药（茶碱类）	有利尿作用，哮喘者伴血容量较低
利胆药	可引起胆汁过度分泌和腹泻
蛋白酶抑制剂（茚地那韦）	可形成尿道结石或肾结石—2000ml
双磷酸盐	对食管刺激

抗痛风药（苯溴马隆、丙磺舒、别嘌醇）	碱化尿液，防止尿酸沉积
抗尿结石药（排石汤、排石冲剂）	稀释尿液，减少尿盐沉淀
电解质（口服补液盐）	缓解口渴感、防止尿道沉淀
磺胺药	碱化尿液，避免形成结晶性沉淀
氨基糖苷类抗生素（卡那霉素、庆大霉素、链霉素等）	加快排泄, 同时应碱化尿液。
氟喹诺酮类	防止造成肾损伤

（使用时需碱化尿液的药物：抗痛风药、磺胺类药物、氨基糖苷类抗生素）

2.服后限制饮水的口服药物（理解基础上记忆）

（1）某些治疗胃病的药物
●苦味健胃药——增加食欲，用药后不宜漱口和喝水；
●胃黏膜保护剂（硫糖铝、果胶铋等）——服药后在胃中形成保护膜，服药后1小时内尽量不要喝水，避免保护层被水冲掉；
●需要直接嚼碎吞服的胃药——不要多饮水，破坏保护膜。

（2）止咳药（止咳糖浆、甘草合剂）：这些粘稠药物会粘附在发炎的咽喉部而发挥作用，应少喝水，尤其不应喝热水，避免将药物冲掉。（3）预防心绞痛发作的药物（硝酸甘油片、麝香保心丸等）：是舌下含片，由舌下粘膜吸收，不用水冲，保持药物舌下药物浓度。（4）抗利尿药（去氨加压素）——应限制饮水，否则会引起水潴留。

3.不宜热水送服的药物（理解基础上记忆）

（1）助消化药（ ▲胃蛋白酶、胰酶等）——70℃以上即失效。

（2）维生素类（ ▲维生素b1、维生素b2、维生素c）——性质不稳定，受热后易被破坏而失效。

（3）活疫苗（ ▲脊髓灰质炎糖丸）——避免疫苗失活

（4）活性菌类药物（ ▲乳酶生、整肠生等）——避免活性菌受破坏。

x型题（多项选择题）【2013年真题】

服用后不要立即饮水的药品是

a.氨茶碱b.硫糖铝

c.丙磺舒d.川贝止咳糖浆

e.胶体果胶铋

答案：bde

（二）饮酒及吸烟对药品疗效的影响

1.饮酒

（1）降低疗效：抗痛风药▲别嘌醇，抗癫痫药苯妥英钠、卡马西平、抗高血压药利血平，维生素b1、b2，烟酸、地高辛、茶碱缓释片（使缓释剂溶解，缩短药效时间）。

（2）增加不良反应发生：（理解基础上记忆）

（a）双硫仑样反应▲ （乙醛蓄积综合症，从而导致乙醛蓄积引起的症状：面部潮红，头痛、胃痛、恶心、血压降低、气促、幻觉等）：抗生素▲头孢曲松、头孢哌酮，抗精神病药▲氯丙嗪， ▲甲硝唑、替哨唑，呋喃唑酮（尤其敏感，服用呋喃唑酮▲ 1周前后，即使只饮用少量酒，也会出现面部潮红、心动过速、恶心、呕吐、头痛等反应）；

（b）可增强镇静药、催眠药、抗抑郁药、抗精神病药---出现嗜睡、昏迷。服用▲苯巴比妥、佐匹克隆、地西泮、利培酮等期间应禁酒

（c）加重非甾体抗炎药（ ▲阿司匹林、吲哚美辛）对胃肠黏膜的刺激；

（d）口服降糖药（ ▲苯乙双胍、格列苯脲、格列喹酮、甲苯磺丁脲）时禁忌饮酒，可降低血糖水平，加重对中枢神经的抑制，易出现昏迷、休克、低血糖症状；

（e）增加化疗药（ ▲氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等）的肝毒性、神经毒性。

（f）具有肝药酶抑制作用，加速▲利福平的肝损害。

（g）与▲普萘洛尔合用，促发心绞痛与心动过速。

▲总结服药后不宜饮酒的药物：（1）双硫仑样反应（头孢氯丙双硫仑，甲硝替硝、呋喃唑酮最明显）；（2）镇静、催眠、抗抑郁，抗精神病，抗癫痫药；（3）非甾体抗炎药；（4）口服降糖药；（5）抗高血压、心律失常药（酒遇癫痫高压降疗效）

2.喝茶（理解，记教材75页的药名）

（易与金属离子、蛋白、四环素、大环内酯类和生物碱类结合）

①含有的大量鞣酸结合药中的多种金属离子（铁剂、钙剂、铋剂、铝剂）发生沉淀，影响药物吸收；

②可与蛋白类药物、四环素、大环内酯类抗生素、生物碱结合，影响药物吸收。

③所含咖啡因与催眠药作用相拮抗；

④服用▲利福平时不可喝茶，以免妨碍其吸收；

⑤所含咖啡因和茶碱能兴奋中枢神经，加快心率。

3.喝咖啡（了解即可，注意细节）

①所含咖啡因易与人体内游离的钙结合，长期大量饮用，诱发骨质疏松症；

②过量饮用可导致过度兴奋；长期饮用者一旦停饮，容易出现大脑高度抑制，表现为血压下降、头痛、狂躁、抑郁等；

4.食醋（记住）
①碱性药（ ▲碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、红霉素、胰酶）及中性药同服可以发生酸碱中和反应，使药物失效；

②不宜与▲磺胺药、 ▲抗痛风药和▲氨基糖苷类抗生素同服（这三类药使用时需碱化尿液，记教材里这几类药的名字）。

5.食盐（记住）
①由于其渗透压作用，使血容量增加，诱发高钠血症，促发充血性心力衰竭或高血压；
②建议▲一日的摄入量在6g以下。

6.脂肪（一少两促）或蛋白质（记）
脂肪（一少两促）

①减少▲铁的吸收；
②适当多食脂肪， ▲促进灰黄霉素吸收，增加其抗真菌的疗效。
③适当多食脂肪， ▲促进口服脂溶性维生素或维a酸的吸收

④口服▲左旋多巴，宜▲少吃高蛋白食物（阻碍左旋多巴吸收，降低疗效）

⑤肾上腺皮质激素治疗时▲宜吃高蛋白食物（高蛋白食物可防止体内蛋白质不足）
⑥服异烟肼： ▲不宜吃鱼（异烟肼干扰鱼类蛋白质的中间代谢产物分解，发生中毒）

高蛋白饮食---降低▲华法林的抗凝效果。

7.吸烟（记住：具有药酶诱导作用）
(1)烟草中含有大量的多环芳香烃类化合物，可增加人体肝脏中药酶的活性—地西泮药效下降

①抗凝血药，如华法林、肝素等。

②h2受体阻断剂，西咪替丁、雷尼替丁。

③中枢兴奋药，如咖啡因。 ④拟胆碱药，如他克林。 ⑤平喘药，如茶碱。 ⑥麻醉药，如异丙酚。

▲降低呋塞米的利尿作用；增加氨茶碱的排泄

▲可使人对麻醉药、镇痛药、镇静药和催眠药的敏感性降低；
▲可降低胰岛素作用；
小结：服用▲麻醉药、镇痛药、镇静药、解热镇痛药和催眠药期间，最好不要吸烟。

8.葡萄柚汁（记住）

葡萄柚汁▲抑制cyp3a4活性，引起许多药物生物利用度增加：钙通道阻滞剂（s型维拉帕米、地平类）、免疫抑制剂（环孢素）、他汀类降脂药、镇静催眠药（三唑仑、地西泮）等。

b型题（配伍选择题）【2013年真题】

a.葡萄柚汁    b.咖啡  

c.食醋        d.高蛋白    

e.高脂肪

1.服用左旋多巴不宜同食d

2.服用环孢素不宜同食a

3,。服用磺胺甲噁唑不宜同食c

b型题（配伍选择题） （2012年真题）

 a．格列本脲    b．硫酸亚铁

 c．维生素d     d．西眯替丁

 e．左旋多巴

1.服药期间饮酒可引起低血糖反应的是  ａ

2.服药期间饮茶可降低疗效的药品是    ｄ

3.服药期间进食高脂肪可促进吸收的药品是 ｃ