第四节、用药错误

大纲要求：

重点和难点：

发现用药错误的方法

不同环节用药错误的防范措施

药师的作用

知识点一、用药错误的基本知识

（一）用药错误的原因

常见的错误原因可概括为四个方面。

1.  管理缺失

2.  认知缺失或障碍

3.  操作失误（行为因素）

4.  其他因素

（二）用药错误的分级（记）

通常借鉴美国国家用药错误报告及预防协调委员会将用药错误分为▲ a至i九级。定义如下：

a级：客观环境或条件可能引发差错（差错隐患）。

b级：发生差错但未发给患者，或已发给患者但未使用。

c级：患者已使用，但未造成伤害。

d级：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。

e级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施。

f级：差错对患者的伤害可导致患者住院或延长住院时间。

g级：差错导致患者永久性伤害。

h级：差错导致患者生命垂危，需要应用维持生命的措施。 ▲ i级：差错导致患者死亡。

【例一】患者行血药浓度检查时药师发现地高辛超过中毒浓度，达到6. 7ng/ml（正常值0.8 -2. 2ng/ml，中毒浓度>2．0 -2. 5ng/ml），仔细询问病史，发现患者住院后除服用医院医嘱的地高辛0. 125mg/d外，还继续服用自带药品地高辛0. 25 mg/d，而患者本人并不知晓自带药品中也有地高辛，以致地高辛中毒，出现心律失常。

分析：该例患者

①差错确实发生；

②差错累及患者；

③差错可能对患者造成暂时性伤害；

④差错发生后患者需要干预治疗。因此该例用药错误应定义为e级。

【例二】患者，男，11岁。因皮疹、鼻炎到医院就诊，医师处方氯苯那敏片（扑尔敏）等药，但收费处计价员在向电脑传送处方时，将氯苯那敏片（扑尔敏）误输入为格列齐特缓释片（达美康），药房药师也发成达美康。患者服用达美康第2天胃口大增，饭量猛增3倍，第3天早上突然出现嗜睡、口吐白沫，呼之不应，出汗、四肢发冷等情况，父母立刻将其送往被告医院急诊。

经检查，患者血糖大大低于正常值

分析：该例患者

①差错确实发生；

②差错累及患者；

③需要住院或延长住院时间；

④造成暂时性伤害。

因此该例用药错误应定义为f级。

（三）用药错误的类型（记大题目） 

 1.处方错误   2.转抄错误

3 .调剂错误

4.给药错误

5.患者依从性错误

6.监测错误

7.以及其他用药错误等。

知识点二、用药错误的防范

（一）发现用药错误的方法

发达国家采用的用药错误监测方法包括：

1.用药差错和ades报告系统----自愿呈报

2.病历审查

3.计算机检测方法

4.直接观察法等。

（教材96页表4-2有精力的同学可以比较）

（二）预防用药错误的策略（了解）

1.  倡导和建立正确的用药安全文化

即个人观和系统观。

2.  环境与流程的优化与持续改进

3.  管理规范到位

4．人员培训

3. ▲管理规范到位（记）

(1)规范处方行为，预防沟通失误：①取消手写处方，避免处方或医嘱书写字迹潦草而导致辨认错误；②禁止处方使用缩写。

(2)规范药品购人管理。

(3)规范操作流程，定期检查落实。

(4)使用药物评估系统

（三）不同环节用药错误的防范措施（新增考点）

1．开处方环节

2．药品调配环节

3.  药师发药环节

1．开处方环节

(1)学习与沟通，掌握选择正确药物的知识与信息。

(2)观察与思考，实现个体化治疗。

(3)修订医嘱后及时沟通，提醒护士和其他人员。

(4)医嘱完整不漏项。

(5)医嘱清楚准确▲

(5)医嘱清楚准确▲

①不使用不规范不明确的缩写，例如，写“每天1次”而不写qd，可能被误认为qid．（被误认为1天4次），或被误认为od（右眼）；

②不使用不清楚的用法说明，如“按说明书服用；

③使用精确的药物剂量单位（如mg）而不写剂型单位（例如1片或1瓶）。复方药物是例外，要说明剂型单位的数量；

④按照标准命名法开药方，使用药物的通用名、正式名或商品名（如果医疗需要）。

⑤在小数表达时使用引导零（例如0 5 ml），而不使用末尾零（例如5. 0ml），因为可能导致10倍的过量用药。尽可能避免使用小数（例如，不写0. 5g而写500mg）；

⑥“units”（单位）应拼写出全名，例如，10单位胰岛素，不缩写成“10u”，因为可能被误认为是“100”

▲药品调配环节

对于▲形似或声似（ ▲ 2012年“阿糖胞苷儿科”事件---阿糖腺苷）的药品要加用醒目的标识；

▲高危药品、外用药品和新药等存放专柜，培训调配人调配这些药品时须加强核对。

▲药师发药环节

管理层面的防范措施包括：

①保证足够的人力配备，减少因人员不足而带来的发药差错；

②加强培训，不断提高每个药师的知识与技能水平；

③建立符合工作实际的管理制度，加强检查与督导，通过绩效考核等管理措施，减少差错发生。

技术层面的防范措施如下：

▲多药合用：如▲多维乳酸菌（妈咪爱）、枯草杆菌一肠球菌二联活菌（美常安）、双歧杆菌一嗜酸乳杆菌一肠球菌三联活菌（培菲康）等活菌制剂--- ▲不能和抗菌药物同服，因为抗菌药物能降低活菌活性，所以需间隔服用：

▲蒙脱石散剂具有吸附作用，可影响其他药物疗效，因此与其他口服药物也需间隔服用；

▲含金属离子药物如铝、铁、铋等因能与四环素、喹诺酮类药物螯合，影响药物的吸收，因此应间隔服用。

▲若药物说明书中没有明示间隔时间，则一般间隔为2小时。

(5)交代用药途径及用药方法(记典型例子)

①对于第一次取▲硝酸甘油片的患者，药师要提示患者随身携带，在心绞痛发作时，将其含于舌下，才能迅速缓解病情；

② ▲高锰酸钾有强氧化作用，其片剂（0.1g/片）需临用前加水配制成溶液，即取1片加水500ml用于湿敷、清洗或坐浴；

③ ▲甲硝唑片可口服也可阴道给药，需告知患者；

④ ▲混悬剂用前须摇匀；

⑤ ▲胰酶肠溶胶囊不宜嚼碎服用，应整粒吞服，以免药粉残留在口腔内，发生严重的口腔溃疡；

⑥ ▲肠溶片（胶囊）、缓释片（胶囊）、控释片（胶囊）等剂型，需建议患者整片（粒）吞服；

有些缓控释制剂如氯化钾缓释片（补达秀）、硝苯地平控释片（拜新同）、甲磺酸多沙唑嗪控释片（可多华）等服用后，药物骨架不能被吸收，会随粪便排出体外。

⑦▲活菌制剂如多维乳酸菌、枯草杆菌一肠球菌二联活菌、双歧杆菌一嗜酸乳杆菌一肠球菌三联活菌等不能用超过▲ 40℃的水送服；

⑧ ▲抗酸药碳酸氢钠、碳酸钙、复方氢氧化铝、铝碳酸镁片；助消化药乳酸菌素片、酵母片等，建议患者嚼碎后服用，有利于增加药物的吸收；

(6)交待用药注意事项（必考）（ ▲重复强调）

①用药期间▲不饮酒（或含酒精的饮料），尤其当使用对中枢神经系统具有抑制作用的药物如催眠药地西泮、氯硝西泮、艾司唑仑等，抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等，更应禁止摄人酒精，以免加深中枢抑制。此外头孢哌酮、甲硝唑等药物能与酒精发生双硫仑反应，提示患者用药期间应避免酒精摄人

②可能引起眩晕、倦怠、嗜睡、视物不清等不良发应的药物，如： ▲卡马西平、苯妥英钠、普萘洛尔、维拉帕米、氯苯那敏等。应交待患者服用此类药物期间不要驾车、操作机器或高空作业等；

③可在尿中结晶的药物，送服药物时要喝约250ml的水，服药后也要多喝水，保持高尿流量，如▲磺胺类、氟喹诺酮类药物；

④可▲引起体位性低血压的药物如特拉唑嗪、多沙唑嗪等，服用后，患者由卧而坐起，或由坐而站起等从低位向高位的转换动作时均应缓慢，动作不能突然；

⑤使用▲吸人性糖皮质激素的患者，提示患者吸入药物后应漱口，并将漱口水吐出；

⑥提示患者(记) ▲（b型题）

服用铋制剂后舌苔、大便可呈灰褐色；

服用利福平后尿液、泪液可呈橙红色；

服用吲哚美辛可使粪便呈绿色；

服用铁剂的患者大便会呈褐色；

服用维生素b2小便呈黄色等；

⑦提示常见的不良反应：

如：acei类抗高血压药------出现咳嗽

(7)指导患者▲正确应用特殊包装或特殊装置

①具有保险式瓶盖的药品，须提示患者开启方法；②特殊包装的药品，如▲利福平滴眼剂等，内附药片，须先溶解再滴眼；噻托溴铵粉吸人剂，其附带的胶囊需放到吸人装置内刺破吸入，而不能直接吞服胶囊；

③有的药品包装内有▲干燥剂或抗氧剂---不能内服；

④气雾剂、干粉吸人剂、胰岛素笔等的正确使用。

(8)交待药品贮存条件与方法。

▲原始包装中，并不要将药瓶外的标签撕掉。外用药品与内服药品分开摆放，并置于儿童不能拿到的地方；

▲注意防霉防潮，避免阳光直射。即使药品装在有色瓶中或装在可反射阳光的容器中，也应避免阳光直射；

③ ▲人血白蛋白、人免疫球蛋白、重组人红细胞生成素等生物制剂及双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌等活菌制剂，必须在冰箱2℃-8℃冷藏

▲胰岛素注射剂，未开启---2℃~ 8℃保存，开始使用后▲不要存放于冰箱中，可在室温下（不超过25℃）存放4周；

④外用的栓剂如吲哚美辛栓、复方甲硝唑栓、复方莪术油栓等，平常应放置在凉暗处储存。如▲因温度变高而软化，可以将其放人冰箱冷藏室，待其▲定型后重新使用；

⑤ ▲米索前列醇遇热（30℃以上）或遇潮则分解，造成效价下降，应交待患者保存药品时避免受热受潮。

（四）临床药师在用药错误防范工作中的作用（常考）

(1)审核处方（医嘱）

(2)提供药学服务

(3)检查和指导药物的临床使用，确保病区分发和储存药品符合规定，帮助护士提高给药的安全性。

(4)药师应复查患者的用药情况

(5)药师应注意帮助医生收集和完善患者的临床信息，包括用药史、过敏史和高敏反应、诊断、妊娠状态、潜在药物相互作用、药品不良反应和检验数据等，确保选择适宜的治疗手段。

(6)为患者提供用药教育。