第六节、特殊人群用药

大纲要求：

1.妊娠妇女用药

（1）妊娠期药动学特点

（2）药物通过胎盘的影响因素

（3）药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响

（4）药物妊娠毒性分级

（5）妊娠期用药原则、孕期保健与咨询

2.哺乳期妇女用药

（1）药物的乳汁分泌

（2）哺乳期的特点和用药对策

3.新生儿用药

（1）新生儿药动学和用药特点

（2）药物对新生儿的不良反应

（3）合理用药原则

（4）剂量计算方法

4.儿童用药

（1）儿科疾病特点

（2）儿童药效学方面的改变

（3）儿童药动学方面的改变

（4）儿童用药的一般原则

（5）剂量计算方法

5.老年人用药

（1）老年人药效学方面的改变

（2）老年人药动学方面的改变

（3）老年人疾病特点

6.肝功能不全患者用药

（1）肝脏疾病对药物作用的影响

（2）肝功能不全患者的给药方案调整

7.肾功能不全患者用

影响药物肾脏排泄量的因素

重点与难点：

药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响

药物妊娠毒性分级

妊娠期用药原则、孕期保健与咨询

知识点一、妊娠妇女用药

1.妊娠期药动学特点

(1)药物的吸收：口服减慢，（胃酸少、胃肠运动慢→达峰推迟、生物利用低；早孕呕吐）吸入多 （心输出高，肺通气大，肺容量加）

(2)药物的分布：血药浓度会降低（药物分布容积增加，可向胎儿扩散）

与蛋白结合：游离增加，药效强（单位体积血浆蛋白下降，蛋白被内源性物质结合）
如：▲苯妥英、地塞米松、地西泮在

妊娠26 - 29周时游离药物浓度增高达高峰。

(3)药物的代谢：减慢易蓄积（不同药物有不同效果）

(4)排泄:妊娠期肾血流、肾小球滤过率和肌酐清除率均有增加，▲氨苄西林、红霉素、庆大霉素等抗菌药物的血药浓度在妊娠期有所降低，为了达到所需的抗菌浓度，需要-----适当增加给药剂量。

2.药物通过胎盘的影响因素(记第三和第四点)

(3)药物的▲脂溶性、分子量、离子化程度、母体与胎儿体液中的ph不同都会影响药物的通透速度，脂溶性高、分子量小、离子化程度高的药物容易透过。

(4)胎儿的体液较母体略微偏酸，故弱碱性药物透过胎盘在胎儿体内易被离解，胎儿血液中的药物浓度可比母体高。

3.  药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响（常考）

根据妊娠各阶段的特点，一般将妊娠分为▲ 3个阶段：（3、4、3）

▲妊娠头3个月，即妊娠12周末之前称为妊娠早期； ▲妊娠中期的4个月，即妊娠13 - 27周末，称妊娠中期；▲妊娠最后3个月，即妊娠28周之后，称妊娠晚期。

(1)妊娠早期

细胞增殖早期（受精后至18d左右）
此阶段胚胎的所有细胞尚未进行分化，细胞的功能活力也相等，对药物无选择性中毒的表现。因此，受精后半个月以内，几乎见不到药物的致畸作用。（▲前两周不致畸）

器官发生期（▲受精后3周至3个月,易致畸）
受精后3周至3个月是胚胎器官和脏器的分化时期，胎儿心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺及外阴相继发育。此期如受到药物影响可能产生形态或功能上的异常而造成畸形。

▲沙立度胺（反应停）：海豹儿，胎儿肢体、耳、内脏畸形；
▲雌激素、孕激素和雄激素：常引起胎儿性发育异常；
▲叶酸拮抗剂（如甲氨蝶呤）：可致颅骨和面部畸形、腭裂等；
▲烷化剂如氮芥类：引起泌尿生殖系异常，指趾畸形；
（记典型药）

(2)胎儿形成期：妊娠3个月至足月，胎儿发育的最后阶段，有害药物主要影响牙、中枢神经系统或生殖系统

妊娠5个月后用▲四环素可使婴儿牙齿黄染，牙釉质发育不全，骨生长障碍；

妊娠期妇女服用▲镇静、安定、麻醉、止痛、抗组胺药或其他抑制中枢神经的药物，可抑制胎儿神经的活动，甚至影响大脑发育；产程中给孕妇麻醉剂（如麻醉乙醚）、镇痛药（如吗啡、哌替啶）、镇静药（如地西泮），可引起胎儿神经中枢抑制及神经系统损害。

溶血（记住实例）
临产期使用某些药物如▲抗疟药、磺胺药、硝基呋喃类、解热镇痛药（如氨基比林）、大剂量维生素k等，对红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可引起溶血。

出血：

妊娠后期孕妇使用▲抗凝药华法林、大剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林治疗，可导致胎儿严重出血，甚至死胎。

灰婴综合征：

▲分娩前应用氯霉素可引起新生儿循环障碍和灰婴综合征

4.药物妊娠毒性分级

药物妊娠毒性分级
美国fda于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为▲ a、b、c、d、x五级

a级：对孕妇安全。
b级：对孕妇相对安全。
c级：对孕妇权衡利弊后慎用。
d级：是在万不得已时才可使用。
x级：绝对禁止使用。

a级在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险（并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据），可能对胎儿的伤害极小。

如各种▲水溶性维生素、正常剂量的脂溶性维生素a、d、枸橼酸钾、氯化钾等。

b级：▲青霉素、阿莫西林、阿昔洛韦、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦、苄星青霉素、多黏菌素b、头孢呋辛、头孢克洛、头孢拉定、头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢曲松钠、红霉素、克林霉素、美洛西林、美罗培南等抗菌药物，降糖药阿卡波糖、二甲双胍、门冬胰岛素，解热镇痛药对乙酰氨基酚、消化系统用药法莫替丁、雷尼替丁、泮托拉唑均属b级

c级：在动物的研究中证实对胎儿有不良反应（致畸或使胚胎致死或其他），如▲阿米卡星、氯霉素、咪康唑、万古霉素、去甲万古霉素、氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、利奈唑胺等抗菌药物；更昔洛韦、奥司他韦等抗病毒药；格列吡嗪、罗格列酮、吡格列酮、瑞格列奈等降糖药；奥美拉唑、多潘立酮等消化系统用药；氨氯地平、比索洛尔、美托洛尔等降压药均属于此类。

d级对人类胎儿的危险有肯定的证据，仅在对孕妇肯定有利时，方予应用（如生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效）。伏立康唑、妥布霉素、链霉素、甲巯咪唑、缬沙坦氨氯地平片、卡马西平属于d级，降压药卡托普利、依那普利、比索洛尔、美托洛尔在妊娠▲中晚期使用时亦属此类。

x级动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，对人或对两者均有害，而且该药物对孕妇的应用危险明显大于其益处。

▲降脂药辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀；抗病毒药利巴韦林；激素类药物米非司酮、炔诺酮、缩宫素、非那雄胺、戈舍瑞林；以及沙利度胺、华法林、甲氨蝶呤、米索前列醇、前列腺素e₁、碘甘油等均属此类

5.妊娠期用药原则，孕期保健与咨询

妊娠期妇女如有用药的必要，则应注意以下七项原则（多选）

(1)用药必须有明确的指征和适应证。

(2)可用可不用的药物应尽量不用或少用。

(3)用药必须注意孕周，严格掌握剂量、持续时间。

(4)当两种以上的药物有相同或相似的疗效时，就考虑选用对胎儿危害较小的药物。

(5)已肯定的致畸药物禁止使用。

(6)能单独用药就避免联合用药

(7)禁止在孕期用试验性用药，包括妊娠试验用药。

药师应运用所掌握的药学专业知识为妊娠妇女提供直接的、负责任的，与药物使用有关的服务

(1)药品说明书能够最直接、最方便地提供药品的重要信息，是药师实施药学服务的主要依据之一

(2)妊娠妇女不能自行使用药品或随意停止正在服用的药品

(3)向妊娠妇女详细说明用药的目的、必要性、注意事项和对胎儿的影响等，以确保母体及胎儿的治疗效果及安全。

知识点二、哺乳期妇女用药

1.  药物的乳汁分泌

药物的乳汁分泌
特点：（1）脂溶性高：地西泮脂溶性较强     

      （2）呈弱碱性的：

弱碱性药物（如红霉素）易于在乳汁中排泄。
而弱酸性药物（如青霉素）较难排泄。
（▲弱酸性青霉素难从乳汁排泌；弱碱性红霉素易从乳汁排泌）

（3）在药物与母体血浆蛋白结合能力方面，只有在母体血浆中处于游离状态的药物才能进入乳汁，而与母体血浆蛋白结合牢固的药物如抗凝血的华法林不会在乳汁中出现。（▲游离状态才能进入乳汁，华法林与蛋白结合牢固，不会进入乳汁）

2.哺乳期用药对策

(1)权衡利弊用药

(2)选用适当药物

(3)关注婴儿乳汁摄取的药量虽然乳汁中的药量很少超过母体摄人量的1% -2%

(4)加强用药指导停止用药后恢复哺乳的时间应在▲ 5 -6个半衰期后

3.常用药物对乳儿的影响

(1)抗菌药物

▲青霉素类对乳儿安全。

▲头孢菌素类在乳汁中含量甚微，但第四代头孢菌素类如头孢匹罗、头孢吡肟例外。

▲碳青霉烯类如亚胺培南／西司他丁等未见对乳儿是否有毒性的报道。

！大环内酯类100%分泌至乳汁。

！氨基糖苷类不详，可能具有潜在危害。

！喹诺酮类对乳儿骨关节有潜在危害

！磺胺类在乳汁中的浓度与血浆中一致，在体内与胆红素竞争血浆蛋白，可致游离胆红素增高，尤其在新生儿黄疸时，可促使发生核黄疸。

！氯霉素在乳汁中的浓度为血清中的1/2，有明显骨髓抑制作用，可引起灰婴综合征禁用。

(2)激素类药物

！口服避孕药因含雌／孕激素，可分泌至乳汁中，降低乳汁中吡哆醇含量，使乳儿出现易激惹、尖叫、惊厥等神经系统症状，男婴则出现乳房增大。哺乳期妇女避孕应采用宫内安放节育器的方法。

(3)抗甲状腺药

！哺乳期妇女禁用同位素i¹³¹和i²⁵治疗，因放射性同位素在乳汁中仍具有放射活性，尤其在新生儿肝肾功能尚不健全时更易受损。

(4)抗高血压药

！卡托普利可分泌至乳汁中，因含巯基，对乳儿骨髓有抑制作用，避免使用；

！依那普利对乳儿肾脏有影响，避免应用。

(5)降糖类药

！格列喹酮等能分泌至乳汁中，引起新生儿黄疸，不宜应用。

▲胰岛素对乳儿安全无害。

(6)抗肿瘤药

！因具有抗dna活性，并可抑制新生儿的造血功能，在治疗中妇女禁止哺乳

4.哺乳期妇女禁用的药物（有精力可记忆）
已经学习“药物对胚胎及胎儿的不良影响”，记忆了大量实例。此处不必再花时间。

知识点三、新生儿用药

（出生后28天内，1个月内）

1.新生儿药动学（总结）
（1）吸收

▲口服—口服氨苄西林---吸收率比成人高1倍。

▲输注---地西泮、维拉帕米等作用剧烈的药物时应严密监护并做

▲局部用药—可引起中毒的药物有硼酸、水杨酸、萘甲唑啉。

（2）分布（记忆重点标识处）
①小儿体液比重大，排出慢：足月儿75%～80%，成人60% 。

②▲新生儿的血浆蛋白与药物的结合力低，药物游离型比重大，浓度高，易发生药物中毒。如新生儿使用苯巴比妥容易中毒。

③血脑屏障不完善，核黄疸：药物易透过，影响神经系统。胆红素入脑导致核黄疸。

▲磺胺药、吲哚美辛等增加游离胆红素，胆红素入脑，导致核黄疸，严重者死亡*

（3）代谢（记忆实例）
新生儿的酶系统尚不成熟和完备，药物代谢缓慢，血浆半衰期延长，易出现毒性反应。如新生儿应用

▲氯霉素引起灰婴综合征、

（4）排泄
新生儿肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低。

▲减少给药剂量或延长给药间隔时间：青霉素g、氨基糖苷类抗菌药物、氨茶碱、吲哚美辛。

3.合理用药原则（记题目）

(1)明确用药指征

(2)明确用药目的

(3)选择合适的给药途径

(4)用药谨遵医嘱

知识点四、儿童用药

2.  儿童药效学方面的改变

（1）中枢神经系统
☆血-脑脊液屏障不成熟。（记）

▲抗组胺药、氨茶碱、阿托品等可致昏迷及惊厥；

▲氨基糖苷类抗生索引起第8对脑神经损伤；

▲四环素、维生素a等可致婴幼儿良性颅压增高、囟门隆起等

（2）内分泌系统

☆许多激素和抗激素制剂会扰乱儿童内分泌，导致甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、垂体等功能发生变化，影响生长发育

☆长期应用糖皮质激素可使导致发育迟缓、身材矮小、免疫力低下

☆含激素营养补剂如蜂皇浆长期使用可能引起性早熟；

☆性激素限制了小儿身体增高；
☆对氨基水杨酸、磺胺类可抑制甲状腺激素合成，造成生长发育障碍。

(3)血液系统---氯霉素可引起再生障碍性贫血

(4)水盐代谢

☆不宜过早用止泻剂。

☆长期应用肾上腺皮质激素和苯妥英钠可使骨骼脱钙和生长障碍，如肾上腺皮质激素、苯妥英钠；

☆四环素与钙盐形成络合物，伴随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，致使儿童牙齿黄染，影响骨质发育。

(5)运动系统--▲喹诺酮类抗菌药物可引起关节痛、关节肿胀及软骨损害，影响骨骼发育。

4.儿童用药的一般原则

(1)明确诊断，选择疗效确切、不良反应较小的药物，禁用或慎用：

！喹诺酮类抗生素，可能影响小儿骨骼发育；

！四环素类药物，容易引起小儿牙齿变黄并使牙釉质发育不良；

！链霉素、庆大霉素等氨基糖苷类抗生素，会对听神经造成影响，引起眩晕、耳鸣，甚至耳聋；

！使用氯霉素可能引起再生障碍性贫血。

(2)根据儿童特点选择适宜的给药方案

(3)根据儿童的不同阶段严格掌握用药剂量：

目前儿童剂量的计算方法很多，有年龄折算法、体重折算法、体表面积折算法等

(4)密切监护儿童用药

5.剂量计算方法

(1)根据儿童年龄计算

①fried公式婴儿药物剂量=月龄×成人剂量／150

②young公式小儿药物剂量=（年龄×成人剂量）／（年龄+12）

(2)根据儿童体重计算

(3)根据体表面积计算

(4)按成人剂量折算表计算

知识点五、老年人用药

1.  老年人药效学方面的改变

(1)对大多数药物敏感性增高、药物作用增强

对中枢神经系统药物敏感性增高，包括▲镇静催眠药、镇痛药、抗精神病药、抗抑郁药---应小剂量开始。

诱发老年人产生中枢神经系统不良反应，如▲喹诺酮类、碳青霉烯类及利尿剂等---谨慎

▲易发生体位性低血压。一些血管扩张剂、α受体阻滞剂、抗抑郁药

▲肝素及口服抗凝药非常敏感：阿司匹林、胺碘酮、他汀类药物、抗抑郁药、广谱抗生素、银杏叶提取物等。以上都会使老年人对华法林和肝素的作用比年轻人敏感，易发生出血并发症

(2)少数药物敏感性降低、反应减弱

▲异丙肾上腺素加速心率的反应比青年人弱，

▲ β受体阻滞剂普萘洛尔等减慢心率的作用亦钝化

(3)用药依从性差

2.老年人药动学方面的改变

(1)吸收
被动运输（无影响）： ▲阿司匹林、对乙酰氨基酚、等
主动运输（有影响）： ▲维生素b1、维生素b6、维生素b12、维生素c、铁剂、钙剂等

(2)分布

亲水性药物（如▲乙醇、对乙酰氨基酚等）血浆药物浓度升

高脂溶性药物分布容积增加，血药浓度降低，更易在体内蓄积而出现中毒反应，如▲利多卡因、地西泮等药物。
低蛋白血症的老年人使用蛋白结合率高的药物必须减少剂量：如▲华法林—出血。

(3)代谢

例如：老年人肝功能低下时， ▲普萘洛尔引起头晕、昏迷

(4)排泄

主要经肾脏排泄的药物或活性代谢产物易在体内蓄积导致不良反应，如▲地高辛、别嘌醇、万古霉素、氨基糖苷类等，在使用这些药物时，应根据肌酐清除率调整给药剂量。

a型题（最佳选择题）【2011年真题】

由于老年人胃肠道功能变化,而导致按主动转运方式吸收减少的药品是

a.维生素 b1  

b.阿司匹林 

c.对乙酰氨基酚

d.苯巴比妥

e.磺胺甲恶唑

答案：a

3.  老年人疾病特点与用药对策

起病隐袭、症状多变

病情难空、恶化迅速

多种疾病、集于一身

意识障碍、诊断困难

此伏彼起，并发症多

合理选择药物-----合理用药的辅助工具，

▲ beers标准，beers标准由美国老年医学会建立，用于判断老年患者潜在不适当用药。主要从药品不良反应及药物治疗获益角度，分别对老年人不适当用药、特定疾病状态下避免使用的药物及老年人慎用的药物进行了详细的说明。

表4 -7、4-8、4-9为2012版beers标准的主要内容。（记表中常讲内容）

b型题（配伍选择题）【2013年真题】

a.华法林

b.乳酸钙

c.青霉素

d.氨曲南   e.地西泮

1.老年人服用后，易出现嗜睡，四肢无力的药品是（e）

2.老年人服用后，易导致出血的药品是（a）

知识点六、肝功能不全患者用药

（一）肝脏疾病对药物作用的影响

(1)肝功能不全时的药动学

①吸收:肝脏疾病或晚期肝硬化时，药物的生物利用度大大增加，哌替啶和普萘洛尔增加2倍；对乙酰氨基酚增加50%。首过消除明显的药物有阿司匹林、利多卡因、吗啡、硝酸甘油、对乙酰氨基酚、哌唑嗪和氯丙嗪等。

因此，肝脏疾病时要▲减少口服药的剂量，并延长给药时间间隔。

②分布---药物的作用加强，同时不良反应也可能相应增加▲维拉帕米、呋塞米、利多卡因、吗啡、普萘洛尔、地西泮、保泰松、苯妥英钠和红霉素等

③代谢▲阿司匹林、普萘洛尔

2.肝功能不全时的药效学特点

药物的蛋白结合率下降，在应用治疗范围的药物

剂量时，游离血药浓度相对升高，不仅使其药理效应增强，也可能使不良反应的发生率相应

增加。例如临床上在慢性肝病患者中给予▲巴比妥类药物往往诱发肝性脑病，即与肝功能损害时药效学的改变有关。

（二）肝功能不全患者的给药方案调整

1.肝功能的评估方法

常用的指标有

▲ alt、ast、alp和bil。临床可以用child - turcotte - pugh（ctp）

▲ （ctp）评分作为肝功能不全分级的评估系统，以腹水、脑病、营养状况、血清胆红素和血清白蛋白等5项指标为依据（见表4 -10）。

肝功能的评估方法

2.肝功能不全患者用药原则

(1)明确诊断，合理选药。

(2)避免或减少使用对肝脏毒性大的药物。

(3)注意药物相互作用，特别应避免与肝毒性的药物合用。

(4)肝功能不全而肾功能正常的患者可选用对肝毒性小、并且从肾脏排泄的药物。

(5)初始剂量宜小，必要时进行tdm，做到给药方案个体化。

(6)定期监测肝功能，及时调整治疗方案。

x型题：肝功能不全患者用药原则

a.明确诊断，合理选药

b .避免或减少使用对肝脏毒性大的药物

c.注意药物相互作用，特别应避免与肝毒性的药物合用

d.肝功能不全而肾功能正常的患者可选用对肝毒性小、并且从肾脏排泄的药物

e.避免或减少使用肾毒性大的药物

答案：abcd

3.肝功能不全调整剂量的方法

(1)根据▲生化指标调整剂量一般认为，

当alt>8- 10 uln（uln：正常范围上限）或 alt >3 uln且bil >2 uln时------肝功能损害。

基于生化检验结果进行剂量调整的部分药物信息汇总见表4 -11。（有精力的同学记剂量调整方法）

(2)根据▲ ctp评分调整剂量

▲ a级(5-6分)------用正常患者50%的维持剂量

▲ b级（7-9分）------患者用维持剂量的25%

▲ c级（10-15分）-----患者应使用经临床试验证实安全性好或药动学不受肝病影响或可进行有效监测的药物

4.肝病患者慎用的药物

教材123页大表4-13，药名数量巨大，记忆困难，可根据个人情况酌情记忆。

▲总结考试几率最大、最常见的药物：
①代谢性肝损伤——异烟肼、氯丙嗪、抗癫痫药、三环类抗抑郁药、巴比妥类、甲基多巴、口服避孕药、抗甲状腺药、免疫抑制剂、抗菌药等。（抑郁癫痫精神病、甲亢避孕抑免疫、甲基多巴巴比妥，代谢代谢肝损伤）

②急性实质性肝损伤——对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、异烟肼、抗癫痫药、三环类抗抑郁药、利尿剂（癫痫抑郁异烟肼、利尿非甾对氨酚）

③药物引起的脂肪肝——异烟肼（可致急性实质性肝损伤和脂肪肝）、甲胺蝶呤等

④慢性实质性肝损伤——对乙酰氨基酚（可致急、慢性实质性肝损伤）、甲基多巴（可致代谢性肝损伤和慢性实质性肝损伤）等

⑤药物引起的胆管病变——氟尿嘧啶
⑥药物引起的肝血管病变——口服避孕药等
⑦肝脏肿瘤——口服避孕药、雄激素和蛋白同化激素

5.肝功能不全者给药方案调整（常识性掌握）

（1）由肝脏清除，但并无明显毒性反应的药物须谨慎使用，必要时减量给药。（▲对肝脏无毒，正常用）
（2）要经肝或相当药量经肝清除，可致明显毒性反应的药物，这类药在有肝病时尽可能避免使用。（▲对肝脏有毒，避免用）

（3）肝肾两种途径清除的药物在严重肝功能减退时血药浓度升高，加之此类病人常伴功能性肾功能不全，可使血药浓度更明显升高，故须减量应用。（▲肝肾都不好，减量用）

（4）要经肾排泄的药物 在肝功能障碍时，一般无须调整剂量。但这类药物中的肾毒性明显的药物，在用于严重肝功能减退者时，仍需谨慎或减量，以防肝肾综合征的发生。（▲不经肝排泄，正常用）

知识点七、肾功能不全患者用药

重点：肾功能不全者用药原则

难点：肾功能不全者慎用的药物

（一）肾功能不全时药动学和药效学特点

1.肾功能不全时药动学特点

(1)吸收（记住影响吸收的实例）
肾功能不全影响药物吸收。如▲维生素d羟化不足，可导致肠道吸收减少。▲慢性尿毒症患者常伴有胃肠功能紊乱，如腹泻、呕吐，这些均减少药物的吸收。

(2)分布

①从药物蛋白结合率

酸性药物血浆蛋白结合率下降（ ▲苯妥英钠、呋塞米）；

而碱性药物血浆蛋白结合率不变（ ▲普萘洛尔、筒箭毒碱）或降低（▲地西泮、吗啡）。

②从表观分布容积看——一般情况下表观分布容积增加，消除加快，作用减弱；

▲地高辛例外，表观分布容积减少，作用增强。 ▲庆大霉素、异烟肼等分布容积无改变

（3）代谢（知道对代谢有影响，记住下列实例）

肾脏疾病时，经肾脏代谢的药物生物转化障碍。如▲尿毒症患者维生素d3的第二次羟化障碍。

（4）排泄（记住一般规律和典型实例——总结）

▲肾小球滤过减少  如地高辛、普鲁卡因胺、氨基糖苷类抗生素都主要经肾小球滤过而排出体外----药物排泄减慢。

▲易致毒性反应的典型药物：普鲁卡因胺、美托洛尔、抗生素（表4-14半衰期变化）。

▲苯妥英钠、苯巴比妥和普萘洛尔的排泄均较正常人快。(例外快的)

2.机体对药物的敏感性（记住实例）
尿毒症患者常伴有电解质及酸碱平衡紊乱，从而影响机体对药物的敏感性。如：
▲低血钾——可降低心脏传导性，因而增加▲洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因胺等药物的传导抑制作用；▲酸血症和肾小管酸中毒——可对抗▲儿茶酚胺的升压作用。

（二）肾功能不全患者的给药方案调整（常识性理解）

1.肾功能不全患者用药原则

(1)明确诊断，合理选药。

(2)避免或减少使用肾毒性大的药物。

(3)注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用。

(4)肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）消除的药物。

(5)根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行tdm，设计个体化给药方案。

b型题（配伍选择题）【2012年真题】

a.经肝肠循环的药物

b.肾毒性小且由肝代谢的药物

c.肝毒性小且由肾排泄的药物

d.由肝肾双通道排泄的药物

e.有首关效应的药物

1.肾功能不全而肝功能正常者应选用 d

2.肝功能不全而肾功能正常者应选用c

2.  肾功能不全患者慎用的药物（酌情记忆）

教材126页大表4-16，记忆难度大！
▲总结最常考、最常见的药物：
①▲肾小球功能障碍——非甾体抗炎药、四环素类抗生素、抗高血压药、两性霉素b、环孢素等
②▲肾结石——维生素d、丙磺舒、甲氨蝶呤、磺胺类、非甾体抗炎药。

3.肾功能不全者给药方案调整

①简易法——按肾功能试验结果估计肾功能损害程度调整剂量。其中内生肌酐清除率反映肾功能最具参考价值，血肌酐其次，血尿素氮影响因素较多。肾功能轻度、中度和重度损害时，抗菌药每日剂量分别减低至正常剂量的2／3～1／2，1／2～1／5，1／5～1／10。（▲评价肾功能，调整剂量：▲内生肌酐清除率>血肌酐>血尿素氮）

▲②根据内生肌酐清除率调整用药方案——-该法较准确
③其他——可按药物说明书上介绍的各种图、表、公式调整用药剂量与给药间期。
④个体化给药——使用治疗窗窄的药物有条件的应进行血药浓度监测，使峰浓度与谷浓度控制在有效而安全的范围。

（三）透析患者用药注意事项（了解）

1.  透析对药物清除的影响及剂量调整

一般情况下，分子量▲大于500的药物、低水溶性的药物、血浆蛋白结合率高的药物、分布容积大的药物不易通过透析膜被清除。
▲一般每个透析日里补上一个维持量，但必须严密观察病情，有条件应随时监测血浆药物浓度。

2.通过血液或腹膜透析清除的药物

(1)血液和腹膜透析均可清除的药物: ▲阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、头孢拉定、头孢噻吩(记代表药)

(2)能由血液透析清除但不能由腹膜透析清除的药物： ▲头孢唑林、头孢氨苄、头孢噻肟

(3)不能由透析清除的药物：咪康唑、酮康唑、利福平、两性霉素b、 ▲头孢尼西、头孢哌酮、头孢曲松、

3.透析患者用药注意事项

透析患者常用药物：

①磷结合剂——磷不能通过透析充分清除，蓄积于血液中，出现▲高磷血症。

需进食时同服▲“磷结合剂”类的钙剂，以减少磷的吸收。----必须在▲进食的同时服用，否则无效。但服用量大时易出现高钙血症。

②维生素d ----▲晚上睡前服用：骨化三醇、阿法骨化醇。

③铁剂---- ▲两餐间服用铁剂，与钙剂错开，不饮茶

④维生素b和维生素c---易由透析丢失，需每日补充▲每日补充维生素c 1g，维生素b₁和维生素b₆ 各10mg。

⑤缓泻药----透析过程易形成便秘可使用适当的缓泻药，如开塞露、乳果糖等。

⑥促红素(epo)--- ▲肾衰者，肾脏不能产生足够epo,补充epo只能采用注射方式给药。

⑦非甾体抗炎药--- ▲透析患者缓解骨关节疼痛，首选对乙酰氨基酚，避免应用阿司匹林。

许多透析患者因特殊需要而使用的其他药物

①胰岛素----▲胰岛素可经透析液给药

②肝素---- ▲透析患者常需使用肝素，以减少排出液中纤维蛋白，便于透析液排出；肝素不会穿过透析膜进入身体

③抗高血压药--- ▲大多数肾衰竭患者可随着充分透析和水负荷的纠正，逐渐减少抗高血压药物的使用，甚至停药—防低血压

④抗生素---- ▲抗生素可口服也可经透析液给药

知识点八、 驾驶员用药

大纲要求：

重点与难点：

驾驶员应慎用的药物

（一）驾驶员应慎用的药物

需要记忆的药名很多，请结合个人学习情况，酌情记忆。

1.可引起驾驶员嗜睡的药物（总结处）
（1）抗感冒药

▲复方制剂，组方有解热药、鼻黏膜血管收缩药或抗过敏药，后两者可缓解鼻塞、打喷嚏、流鼻涕和流泪等症状，但服药后易使人嗜睡。

（2）抗过敏药

可拮抗致敏物组胺，同时也抑制大脑的中枢神经，引起▲镇静、嗜睡。
（3）镇静催眠药

对中枢神经都有抑制作用，可诱导▲睡眠。
（4）抗偏头痛药

▲苯噻啶服后可有嗜睡和疲乏。

（5）质子泵抑制剂

▲奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑服后偶见有疲乏、嗜睡的反应。
（▲总结易引起嗜睡的药物：感冒了，过敏了，镇静催眠偏头痛（苯噻啶），拉唑抑制质子泵）

2.可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物（记住）
（1）▲镇咳药右美沙芬、那可丁；喷托维林（咳必清）。
（2）▲解热镇痛药双氯芬酸。
（3）▲抗病毒药金刚烷胺。
（4）▲抗血小板药双嘧达莫；周围血管扩张药氟桂利嗪。

3.可使驾驶员视物模糊或辨色困难的药物（记住）
（1）▲解热镇痛药布洛芬、吲哚美辛。
（2）▲解除胃肠痉挛药东莨菪碱、阿托品。
（3）▲扩张血管药二氢麦角碱。
（4）▲抗心绞痛药硝酸甘油。
（5）▲抗癫痫药卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠。抗精神病药利培酮。

4.可使驾驶员出现定向力障碍的药物
（1）▲镇痛药哌替啶。
（2）▲抑酸药雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁。
（3）▲避孕药长期服用可使视网膜血管发生异常。

5.可导致驾驶员多尿或多汗的药物
（1）▲利尿药阿米洛利。
（2）▲抗高血压药利血平氨苯蝶啶片（北京降压0号）； ▲吲达帕胺。哌唑嗪服后出现尿频、尿急。

b型题（配伍选择题）【2013年真题】

a.东莨菪碱b.氯苯那敏

c.阿米洛利d.阿司匹林

e.亚叶酸钙

1.可致驾驶员瞳孔变大、视物不清的是a

2.可致驾驶员嗜睡、神志低沉的是b

3.可致驾驶员排尿增多、视力改变的是c

（二）、防范措施（记住适合替代的药名，其余常识判断）

1.开车前4h慎用上述药物，或服后休息6h再开车。

2.注意复方制剂中有无对驾驶能力有影响的成分。

3.对易产生嗜睡的药物，服用的最佳时间为睡前半小时。

4.改用替代药，如过敏时尽量选用对中枢神经抑制作用小的抗过敏药如▲咪唑斯汀、氯雷他定、地洛他定。感冒时选用不含镇静药和抗过敏药的日片。

5.如患糖尿病，在注射胰岛素和服用降糖药后稍事休息，如血糖过低或头晕、眼花、手颤，可进食少量食物或巧克力、水果糖。（预防低血糖）

6.千万不要饮酒或含酒精饮料。
7.注意药品的通用名和商品名，有时同一药品有不同的商品名，医师和药师要注意辨认，并向患者交代清楚。不要重复使用。