第二节、支气管哮喘

大纲要求：

(二） 支气管哮喘	1.临床基础	哮喘的临床表现与分期 治疗原则
	2.药物治疗	急性发作期用药和合理使用 慢性持续期治疗和合理用药 用药注意事项与患教育

重点：

急性发作期用药和合理使用

慢性持续期治疗和合理用药

用药注意事项与患者教育

知识点一、概述

有哮喘易感基因的人群发病受环境因素的影响较大，环境因素如下：

(1)过敏原性因素：①室内过敏原如尘螨、家养宠物、蟑螂；②室外过敏原如花粉、草粉；③职业性过敏原如油漆、饲料、活性染料；④食物如鱼、虾、蛋类、牛奶；⑤药物如阿司匹林、抗生素。(2)非过敏原性因素如大气污染、吸烟、运动、肥胖等。

知识点二、临床表现与分期

（一）症状

▲典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。

青少年的哮喘症状在运动时出现，称为运动型哮喘。

不典型的：对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘(cva)。对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘。

（二）体征

发作时典型体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼吸音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情严重的表现。

（三）分期

分为急性发作期、慢性持续期。

1.急性发作期

病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估并及时治疗。

急性发作时严重程度可分为▲轻度、中度、重度和危重4级。

(1)轻度：步行或上楼时气短，可有焦虑，呼吸频率轻度增加，闻及散在哮鸣音，肺通气功能和血气检查正常。

(2)中度：稍事活动感气短，可有焦虑，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快，可出现奇脉。

(3)重度：休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓， ▲呼吸频率>30次／分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音， ▲心率增快常> 120次／分，奇脉， ▲ pa0₂< 60mmhg, pac0₂> 45mmhg,sa0₂≥90%，ph可降低。

(4)危重：不能讲话，嗜睡、意识模糊，胸腹矛盾运动等，喘鸣音减低或消失。（沉默肺）

2.慢性持续期

指患者虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降。

知识点三、支气管哮喘的药物治疗

哮喘治疗的目标：

（1）是长期控制症状；

（2）预防未来风险的发生，即在使用最小有效剂量药物治疗或不用药物的基础上，能使患者与正常人一样生活、学习和工作。经过长期规范化治疗和管理，80%以上的患者可以达到哮喘的临床控制。

（一）药物作用特点及注意事项（ ▲六类药记）

1.糖皮质激素---可单独用，不能用于急性

2.β2受体激动剂---急性首选sala

3.白三烯受体阻断剂---可单独用

4.磷酸二酯酶抑制剂（茶碱类药物）---可急性用

5.抗胆碱药---可急性用

6.ige抗体

1.糖皮质激素:是目前控制哮喘▲最有效的药物，分为吸人、口服、静脉用药。

(1)吸入型糖皮质激素---由于其局部抗炎作用强、全身不良反应少，已成为目前哮喘长期治疗的▲首选药物。常用药物有▲倍氯米松( beclomethasone)、布地奈德(budesonide)、氟替卡松( fluticasone)等（表9-2）。--- ▲ 1-2周起效

▲大剂量吸入型糖皮质激素对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，每6—8h使用1次。 ▲但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。

▲长期吸入较大剂量糖皮质激素(>1000μg／d)者应注意预防全身性不良反应，可采用低~中剂量糖皮质激素与长效β2受体激动剂、白三烯受体阻断剂或缓释茶碱联合使用。

(2)口服糖皮质激素：用于吸人激素无效或需要短期加强治疗的患者。常用▲泼尼松和泼尼松龙。

(3)静脉糖皮质激素：重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素。 ▲氢化可的松琥珀酸钠100一400mg/d，或▲甲泼尼龙80—160mg/d。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，应慎用。

2.β2受体激动剂：

分为▲短效β2受体激动剂(saba维持4—6h)和▲长效b：受体激动剂(laba，维持10~ 12h)。

▲ laba又可分为快速起效（数分钟起效）和缓慢起效(30分钟起效)两种。

(1) saba---治疗哮喘▲急性发作的首选药物，有吸人、口服和静脉三种制剂。首选吸入给药，常用▲沙丁胺醇和特布他林。吸入剂包括定量气雾剂( mdi)、干粉剂和雾化溶液。saba应采取“按需间歇使用”，不宜长期、单一使用。主要不良反应有心悸、骨骼肌震颤和▲低钾血症。

(2) laba--常用▲沙美特罗和福莫特罗。 ▲与糖皮质激素联合使用是目前最常用的哮喘控制方案:联合制剂有氟替卡松／沙美特罗吸入干粉剂、布地奈德／福莫特罗吸人干粉剂。特别注意，laba ▲不能单独用于哮喘的治疗

3.白三烯受体阻断剂：除糖皮质激素外▲唯一可单独使用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘糖皮质激素的替代治疗药物和中至重度哮喘的联合治疗用药，尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。常用药物有▲孟鲁司特和扎鲁司特。不良反应主要是胃肠道症状。

4.磷酸二酯酶抑制剂（ ▲茶碱类药物）

是治疗哮喘的有效药物之一。静脉给药主要应用于重症和危重症哮喘。

茶碱的主要不良反应包括恶心、呕吐、心律失常、血压下降及尿多，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。静脉注射速度▲过快可引起严重反应，甚至死亡。

茶碱类药物发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者须▲慎用 。

茶碱类药物合用▲西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类、普萘洛尔等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。

5.抗胆碱药

(1)短效抗胆碱药▲异丙托溴铵有气雾剂和雾化溶液两种剂型。主要用于哮喘急性发作的治疗，多与β2受体激动剂联合应用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。少数患者可有口苦或口干感等不良反应。

(2)长效抗胆碱药噻托溴铵是近年发展的选择性m,、m3受体拮抗剂，作用更强， ▲持续时间更久( 24h)，目前只有干粉吸人剂。主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗。

6.ige抗体:主要用于吸人性糖皮质激素( ics)和laba联合治疗后症状仍未控制且血清ige水平增高的重症哮喘患者。

（二）急性发作期的治疗

1.轻度

经▲沙丁胺醇和特布他林定量气雾剂( mdi)吸人saba，效果不佳时可加缓释茶碱片，或加用短效抗胆碱药气雾剂吸入。

2.中度

吸入saba（常用雾化吸入），联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液，也可联合静脉注射茶碱类。如果疗效欠佳，应尽早口服激素，同时吸氧。

3.重度至危重度

持续雾化吸人▲ saba联合雾化吸入▲短效抗胆碱药、 ▲激素混悬液以及▲静脉茶碱类药物，吸氧，尽早静脉应用激素，待病情缓解后改为口服。

补液，经过上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化者，应及时给予机械通气治疗，其指征paco₂>45 mmhg。

对所有急性发作的患者都要制订个体化的长期治疗方案。

（三）慢性持续期的治疗

应在评估和监测患者哮喘控制水平的基础上：

初始治疗应低剂量糖皮质激素，处于严重未控制------糖皮质激素加lasa（教材233页表9-3分5级用药慢性持续期）

（四）咳嗽变异性哮喘的治疗原则

与典型治疗相同，大多数患者吸入低剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（β2受体激动剂或缓释茶碱）即可，或用两者的联合制剂如布地奈德／福莫特罗、氟替卡松／沙美特罗， ▲必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。

（五）难治性哮喘的治疗

指采用包括吸入糖皮质激素和laba两种或更多种的控制药物，规范治疗至少▲ 6个月仍不能达到良好控制的哮喘。

▲治疗包括：①首先排除患者治疗依从性不佳，并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素；②给予高剂量ics联合／不联合口服激素，加用白三烯受体阻断剂、抗lge抗体联合治疗；③其他可选择的治疗包括免疫抑制剂，支气管热成形术等。

知识点四、用药注意事项与患者教育

（一）用药注意事项

(1)长期、规范治疗完全可以有效地控制哮喘。治疗必须个体化，以最小量、最简单的联合，不良反应最少、达到最佳哮喘控制为原则。

(2)掌握各类药物的作用机制、使用方法及药物不良反应。

(3)依据我国《支气管哮喘防治指南》， ▲哮喘者在应用吸入型糖皮质激素时宜注意下列事项：

①吸人型糖皮质激素仅能较低程度地起到支气管扩张作用---- ▲不应作为哮喘急性发作的首选药。

▲对哮喘急性发作患者宜合并应用肾上腺素能β2受体激动剂，以尽快松弛支气管平滑肌。

②起始剂量需依据病情的严重程度给予，分为轻度、中度和重度持续， ▲一般连续应用2年。当严重哮喘或哮喘持续发作时，可考虑给予全身性激素治疗，待缓解后改为维持量或转为吸人给药。