第四节、肺结核
大纲要求：
(四）
肺结核
1.临床基础
临床表现与分型
治疗原则
2.药物治疗
用药注意事项与患者教育
重点：
知识点一、概述
结核病俗称“痨病”，是由结核分枝杆菌(m．tuherculosis)侵入体内所致的初发或继发性感染，为一种慢性、缓发的传染病。
结核主要经呼吸道传播，消化道传播为次要途径
本节重点介绍肺结核。
知识点二、临床表现与分型
典型肺结核起病缓慢，病程较长，有▲低热、乏力、食欲减退、咳嗽及少量咯血。但多数患者病灶轻微，无显著症状，经x线健康检查时偶被发现。老年肺结核患者，易被长年慢性支气管炎的症状所掩盖。
（一）全身症状
表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等，也称结核中毒症状。妇女可有月经失调或闭经。若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热。检查有轻度贫血、▲血小板增高、血沉增快、球蛋白增高等炎性指标出现。
（二）呼吸系统症状
1.咳嗽---咳痰通常为干咳或带少量黏液痰，合并支气管结核可出现刺激性干咳。
2.咯血---▲约1/3患者有不同程度咯血，咯血易引起结核播散。
3.胸痛---一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重。
4.呼吸困难---重症肺结核时，常出现渐进性呼吸困难。大量胸腔积液，其呼吸困难症状尤为严重。
（四）分型
1．原发型肺结核
2.血行播散型肺结核、急性粟粒型肺结核
3继发型肺结核
(多选)
知识点三、治疗
肺结核患者一经确诊就要及时给予治疗。合理的▲化学治疗（简称“化疗”）的目标是消除传染性、阻断传播和治愈患者。
目前已有10余种高效和有效的抗结核药
▲治疗原则是“早期、联合、适量、规律和全程用药（6-9个月）”。
（一）抗结核药物的分类▲ ▲（三大作用和药）
1.早期杀菌活性药物：主要包括异烟肼、利福平、链霉素、阿米卡星和乙胺丁醇等。
2.灭菌活性药物：消灭结核菌，最大限度减少复发，主要包括利福平、吡嗪酰胺（通常儿童不宜应用）和异烟肼。
3.防止耐药的药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和克拉霉素。
常用抗结核药品的用法、用量见教材241页表9 -6。
（二）化疗方案
1.2hrze/4hr ▲ ▲
(1)强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共2个月。
(2)继续期：异烟肼、利福平，每日1次，共4个月。
2.2h3r3z3e3/4h3r3（右下角数字为1周用药次数）
(1)强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日1次，共2个月。
(2)继续期：异烟肼、利福平，隔日1次，共4个月，用药60次。 ▲▲
知识点四、用药注意事项与患者教育
（一）用药注意事项
1.结核病的治疗必须▲遵循“早期、联合、适量、规律和全程”的原则
2.采用全程督导服药
3.提倡联合用药
4.联合化疗方案的注意事项
各种药物有各自的不良反应，需注意肝、肾功能，血常规，过敏反应等
5.常用药物的注意事项▲
(1)异烟肼:①治疗量的异烟肼不良反应少，毒性小。
②可发生周围神经病, ▲同服维生素b6可防止和减轻周围神经病。
③亚临床肝炎(alt和ast升高) 。
④▲利福平可加速异烟肼代谢为肝毒性代谢产物，须监测肝功能。
(2)利福平
①常见不良反应有消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振等），肝功能受损。②服药后排泄物呈橘红色。③长期大量用药时，不良反应多且严重，如流感样症状、血液系统反应和▲肝毒性。④ ▲肝功能不全者慎用，用药期间监测血常规和肝肾功能。⑤是cyp3a的▲强诱导剂
乙胺丁醇不良反应：① ▲球后视神经炎（视力模糊、红绿色盲、视野受限)②抑制▲尿酸排泄，可发生高尿酸血症，需要定期监测血尿酸水平。③肝功能损害，注意监测肝功能；④不宜用于13岁以下小儿。⑤与乙硫异烟胺合用可增加不良反应；与氢氧化铝同用能减少本品的吸收；与神经毒性药物合用可增加本品神经毒性。
吡嗪酰胺不良反应与剂量疗程有关。① ▲高尿酸血症，出现非痛风性多关节痛；肝功能减退者、糖尿病、痛风患者慎用。②三岁以下儿童不宜应用。③与环孢素同用时可能减低环孢素的血浓度，需测血浓度以调整剂量。
利福喷汀抗菌谱性质与▲利福平相同，但不适用与结核性脑膜炎。该品不良反应比利福平轻微。
链霉素①属于▲氨基糖苷类药，可发生肾毒性、前庭和耳蜗毒性、神经肌肉阻滞。②过敏反应：③ ▲孕妇禁用，老年及儿童、肾功能不全者均应慎用。