第三节、血脂异常

大纲要求：

重点：

治疗药物的选择

用药注意事项与患者教育

血脂异常是指血浆中脂质的异常，通常指：

血浆中胆固醇和（或）甘油三酯(tg)升高，也包括高密度脂蛋白胆固醇降低。

知识点一、血脂检查结果解读

临床上检测血脂的项目较多，基本检测项目为：

▲血清总胆固醇(tc)

▲甘油三酯（tg）

▲高密度脂蛋白胆同醇（hdl-c）

▲低密度脂蛋白胆固醇(ldl-c)。

1.▲血清总胆固醇(tc)

是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。受年龄与性别、饮食、遗传因素的影响。

2.▲甘油三酯（tg）

临床上所测定的tg是血浆中各种脂蛋白所含tc的总和。tg水平也受遗传和环境因素的双重影响

3.▲高密度脂蛋白胆同醇（hdl-c）

hdl能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示hdl具有抗动脉粥样硬化作用。

4.▲低密度脂蛋白胆固醇(ldl-c)

ldl代谢相对较简单，且胆固醇占ldl重量的50%左右，故通常认为，ldl-c浓度基本能反映血液ldl总量。ldl-c增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。

目前我国仍沿用《中国成人血脂异常防治指南（2007年）》血脂水平分层标准（表10-5）

知识点二、血脂异常的临床分型

血脂异常分类较为繁杂，临床应用中主要有两种。

1.继发性或原发性高脂血症

继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症等。某些药物如利尿剂、β受体阻断剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症。

2.简易临床分型

知识点三、血酯异常的处理原则及药物选择

▲tc、ldl-c和tg增高是冠心病的危险因素，其中以▲ldl-c最为重要，而▲hdl-c则被认为是冠心病的保护因素。

（一）治疗原则

1.继发性血脂异常应以治疗原发病为主

如糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症经控制后，血脂有可能恢复正常。

2.综合治疗：健康生活方式（见患者教育）是首要的基本的治疗措施

3.▲防治目标水平

(1)根据是否有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行血脂异常危险分层（教材262页▲表10-7）。危险性越高，则调脂治疗应越积极。

其他▲危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低hdl-c、肥胖和早发缺血性心血管病家族史。

冠心病等危症▲是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，包括：

▲①有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化（如缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和颈动脉狭窄等）；

▲②糖尿病。

(2)根据血脂异常的危险等级指导临床治疗措施及决定tc和ldl-c的目标水平(教材262页表10-8)。此外：

▲血清tg的理想水平是<1.70mmol/l，▲hdl-c的理想水平为≥1.04mmol/l。

（二）药物治疗▲

1.常用调脂药物

(1)hmg-coa还原酶抑制剂（他汀类）

(2)苯氧芳酸类（贝特类）

(3)烟酸类（属b族维生素）

(4)胆酸螯合剂（树脂类）

(5)肠道胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）

(6)普罗布考(7)ω-3脂肪酸制剂（多烯酸乙酯）

（1）hmg-coa还原酶抑制剂（他汀类）▲

---适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。

---主要制剂和日剂量范围为：洛伐他汀10~80mg，辛伐他汀5~40mg，普伐他汀10~40mg，氟伐他汀10~40mg，阿托伐他汀10-80mg，瑞舒伐他汀10—20mg。除阿托伐他汀和瑞舒伐他汀可在任何时间服药外，其余制剂均为每晚顿服。

---他汀类药物不良反应较轻，少数患者出现腹痛、便秘、失眠、转氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高，极少数严重者横纹肌溶解而致急性肾衰竭。

---他汀类与其他调脂药（如贝特类、烟酸等）合用时可增加药物不良反应，不宜与环孢素、雷公藤、环磷酰胺、大环内酯类抗菌药物以及咪唑类抗真菌药（如酮康唑）等合用。儿童、孕妇、哺乳期妇女和准备生育的妇女不宜服用。

(2)苯氧芳酸类（贝特类）▲

适应证为高三酰甘油血症和以三酰甘油升高为主的混合性高脂血症。

---主要制剂有：非诺贝特0.1g，tid或微粒型0.2g，qd;苯扎贝特(0.2g，tid或缓释型0.4g，qd。

---不良反应为胃肠道反应；少数一过性肝转氨酶和肌酸激酶升高；血白细胞减少。贝特类能增强抗凝药物作用合用时需调整抗凝药物剂量。禁用于肝肾功能不良者以及儿童、孕妇和哺乳期妇女。

(3)烟酸类（属b族维生素）
---适应证同贝特类

---烟酸有速释剂和缓释剂两种剂型，速释剂已停用；缓释片能显著改善药物耐受性及安全性，从低剂量开始，渐增至理想剂量，推荐剂量为1~2g，qn。

---主要不良反应有：面部潮红、高尿酸血症。禁用于慢性肝病和严重痛风。慎用于高尿酸血症及消化性溃疡。（阿昔莫司不良反应较小）

(4)胆酸螯合剂（树脂类）

---适应证同他汀类

---主要制剂及日剂量范围为：考来烯胺（消胆胺）4~16g/d，考来替哌（降胆宁）5~20g/d，从小剂量开始，1~3个月内达最大耐受量。

---主要不良反应为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘。

(5)肠道胆固醇吸收抑制剂：

依折麦布---适应证同他汀类

---单药或与他汀类联合治疗。常用剂量为10mg，qd。

---不良反应少，偶有胃肠道反应、头痛、肌肉疼痛及转氨酶升高。

(6)普罗布考

通过渗入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，而产生调脂作用。

---适应证为高胆固醇血症，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。---常用剂量0.5g，bid。

---常见不良反应为恶心，严重不良反应为q-t间期延长。

(7)ω-3脂肪酸制剂（多烯酸乙酯）

ω-3多不饱和脂肪酸是海鱼油的主要成分，可降低tg和轻度升高hdl-c，对tc和ldl-c无影响。

---适应证为高三酰甘油血症和以三酰甘油升高为主的混合性高脂血症。

---常用剂量为0.5~1g，tid。

---鱼油腥味所致恶心、腹部不适是常见的不良反应。有出血倾向者禁用。

2.调脂药物的选择

(1)高胆固醇血症---▲首选他汀类，可加用依折麦布或胆酸螯合剂，强化降脂作用

(2)高三酰甘油血症---▲首选贝特类，也可选用烟酸类和∞-3脂肪酸制剂。对于重度高tg血症可联合应用贝特类和ω-3脂肪酸制剂。

(3)混合型高脂血症一般▲首选他汀类，以降低tc与ldl-c；但当血清tg≥5.65mmol/l时，应首先降低tg，以避免发生急性胰腺炎的危险---▲首选贝特类；如tc、ldl-c与tg均显著升高或单药效果不佳，可考虑联合用药。

▲他汀类与贝特类或烟酸类联合使用可明显改善血脂谱，但肌病和肝脏毒性的可能性增加，应予高度重视，▲非诺贝特与他汀类联合应用发生肌病的可能性相对较少，但仍应注意监测肌酶。

贝特类最好在清晨服用，而他汀类在夜间服用主要是因为人体合成胆固醇在夜间最活跃。他汀类单用无法控制tg时，与ω一3脂肪酸制剂联用可进一步降低tg水平，安全性高、耐受性好。(▲白用贝特晚用他汀)

(4)低hdl-c血症可供选择药物相对较少。

---▲烟酸为目前升高hdl-c水平较为有效的药物，升高hdl-c幅度为15%一35%。

---他汀类和贝特类升高hdl-c幅度一般限于5%~10%。

小结

★血脂调节药的选用参考

调酯药物

调节血脂药物的种类（务必牢记）

①羟甲基戊二酰辅酶a（hmg-coa）还原酶抑制剂
**他汀：辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀.....
★主要不良反应：腹泻、转氨酶升高、横纹肌溶解

②贝丁酸类
**贝**：苯扎贝特、非诺贝特---禁用于肝肾功能不良者以及儿童、孕妇和哺乳期妇女。

③烟酸类
烟酸、阿昔莫司---禁用于慢性肝病和严重痛风。

④胆酸螯合剂
考来**：考来烯胺、考来替哌
⑤胆固醇吸收抑制剂
依折麦布、
⑥其他：普罗布考、【ω-3脂肪酸制剂（多烯酸乙酯）---有出血倾向者禁用】

药物治疗

b型题（配伍选择题）【2007年真题】

a.贝丁酸类

b.羟甲戊二酰辅酶a还原酶抑制剂

c.烟酸

d.胆酸螯合剂+贝丁酸类

e.鹅去氧胆酸

1.治疗高胆固醇血症者宜首选b

2.治疗高三酰甘油酯血症者宜首选a

3.治疗胆固醇和三酰甘油酯均高者宜选用d

知识点四、用药注意事项与患者教育

（一）用药注意事项

(1)高脂血症、动脉硬化、心脑血管疾病或糖尿病等心脑血管疾病高危患者---长期甚至终生接受调脂治疗。

(2)他汀类---晚间或睡前服用；阿托伐他汀与瑞舒伐他汀可每天固定一个时间服用。

(3)避免与大环内酯类抗菌药物素同用；服药期间如出现不明原因的肌痛或压痛---应立即就诊。

(4)药物治疗过程中，应监测血脂水平和不良反应，定期检查肌酶、肝功能、肾功能和血常规等。

（二）患者教育

(1)减少饱和脂肪酸摄入（<总热量的7%）和胆固醇摄入(<200mg/d)，补充可溶性膳食纤维(10~25g/d)。

(2)增加体力活动，体重保持合适的bmi。

(3)戒烟、限盐、限制饮酒，禁烈性酒。

a型题（最佳选择题）【2013年真题】

某患者男，71岁，既往有血脂异常，胆固醇7.7mmol/l，三酰甘油2.3mmol/l，肝功能正常，患者连续服用氟伐他汀和非诺贝特5个月，检测肝功能ast142u/l(正常值40u/l)，alt126u/l（正常值40u/l)，磷酸激酶cpk200u/l(正常值25u/l-200u/l)，依据上述复查结果判断患者

a型题（最佳选择题）【2013年真题】

a.肌肉毒性               b.肝脏毒性

c.心脏毒性               d.肾脏毒性

e.血液毒性

答案：a