第五节、心房颤动

大纲要求：

重点：

治疗药物的合理使用和监测

用药注意事项与患者教育

知识点一、概述

心房颤动( af)简称房颤，是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。房颤可致心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成。

知识点三、治疗

（一）抗凝、抗血小板治疗

1.华法林

香豆素类口服抗凝药物，疗效确切▲ inr2.0~3.0   

华法林的不良反应为皮疹、胃肠道反应。严重者致大出血。不建议▲阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加

▲华法林的代谢易受到药物、食物和酒精等影响：

▲增强华法林抗凝作用的常用药物有：抗血小板药、非甾体抗炎药、抗菌药物、鱼油及一些中药（如丹参、当归、银杏等）。食物有：大蒜、洋葱、葡萄柚、芒果等。

▲减弱华法林抗凝作用的常用药物有：维生素k、苯巴比妥、雌激素、糖皮质激素、口服避孕药、螺内酯及一些中药（人参、西洋参、圣约翰草等）；食物有：西兰花、白菜、韭菜、莴苣、菠菜、花菜、甘蓝等

最佳选择题

可减弱华法林抗凝作用的食物为？

a.大蒜

b.白菜

c.洋葱

d.葡萄柚

e.芒果

答案：b

2.抗血小板药

▲阿司匹林75一150mg/d，氯吡格雷75 mg／d，其▲优点是不需要监测inr，出血危险性低，但预防卒中的效益远不如华法林，即使氯吡格雷与阿司匹林联合用，其预防卒中的作用也不如华法林。

3.新型抗凝药物

新型抗凝药物有： ▲达比加群酯，直接作用于凝血酶（ⅱa因子）发挥抗凝疗效、利伐沙班、阿哌沙班均为直接xa因子抑制剂，具有显著的抗凝疗效。

可以作为华法林的替代药物治疗。目前已经上市药物

（二）转复并维持窦性心律

1.转复房颤的药物

▲胺碘酮、普罗帕酮、多非利特、依布利特等。

胺碘酮的不良反应有心动过缓、低血压、视力模糊、甲状腺功能异常、肝功能损害、静脉炎

普罗帕酮不良反应包括传导阻滞、心房扑动、室性心动过速、低血压、转复后心动过缓

2.维持窦律的药物

常用药物有▲胺碘酮、多非利特、普罗帕酮、β受体阻断剂、索他洛尔

β受体阻断剂、普罗帕酮有预防房颤复发的作用，多非利特在复律后，多非利特减少房颤复发，索他洛尔转复房颤的疗效差，但预防房颤复发的作用与普罗帕酮相当。对合并哮喘、心力衰竭、肾功能不全或q-t间期延长的患者应避免使用。

（三）控制心室率

1.β受体阻断剂

直接抑制房室传导。常用药为▲美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。

2.钙通道阻滞剂

主要指非二氢吡啶类钙通道阻滞药，如▲地尔硫卓、维拉帕米----特别是当患者合并有支气管哮喘时更为适用。

3.洋地黄

对于有明显症状或伴有血流动力学变化的快速房颤，可给予▲去乙酰毛花苷---需要注意的是去乙酰毛花苷对于预激综合征伴房颤要慎用。对于慢性房颤控制心室率，一般用▲地高辛。

知识点四、用药注意事项与患者教育

华法林剂量个体差异大，治疗窗窄，与其他药物的相互作用复杂，对其抗凝作用亦有影响，因此使用时应特别注意一下几点。

1.告知患者抗凝治疗的风险，注意避免外伤，规律饮食，尽量不要同时应用其他抗血栓药物； ▲定期检测inr；高血压患者在抗凝治疗期间必须严格控制血压。

华法林主要副反应是各种各样的▲出血表现。如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮下青紫、偏瘫或昏迷等，不论inr值是多少，都应该立即就医。

2.掌握药物剂量，按时服药。 ▲假如忘服1次华法林，只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。如果漏服数天，就必须按照停药后重新开始服药处理。

配伍选择题

a.胺碘酮           b.美托洛尔

c.达比加群酯       d.氯吡格雷

e.阿司匹林

1.属于新型抗凝药物的是   c

2.转复并维持窦性心律的药物是        a

3.控制心室率的药物是              b

多项选择题

2关于华法林的使用，下列说法正确的为

a.假如忘服1次华法林，只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可

b.如果漏服数天，就必须按照停药后重新开始服药处理

c.抗菌药物可增强华法林抗凝作用

d.糖皮质激素可减弱华法林抗凝作用

e.使用华法林后如出现出血表现，如inr值正常，不需立即就医         答案：abcd