第四节、帕金森病

大纲要求：

重点：治疗药物的合理使用

知识点一、概述

帕金森病( pd)，也称震颤麻痹，是一种常见的中老年神经系统变性疾病，我国65岁以上帕金森病标化患病率为1. 66%，该病由黑质、苍白球、纹状体和蓝斑处多巴胺能神经元变性、脑内多巴胺含量显著减少、与胆碱能系统不平衡所致。随着人口的老龄化，其发病率呈逐年上升趋势，给家庭和社会都造成了负面影响。

知识点二、临床表现

1.震颤

2.肌强直

3.运动迟缓和步态异常---称为“慌张步态”

4.平衡障碍

5.非运动症状

6.随着疾病进展，帕金森患者可出现起床、翻身、行走、进食等活动困难。

知识点三、治疗

（一）药物治疗

1.药物治疗原则

(1)疾病早期鼓励社会参与和医学体疗，可适当暂缓用药。

(2)药物治疗的目标是延缓疾病进展，尽可能延长症状控制的年限。

(3)药物治疗坚持“low”和“slow”原则，从小剂量开始，缓慢滴定增量。

2.常用pd治疗药物的用法用量及特点见教材表11 -3。

 

配伍选择题

a．苯海索        b．左旋多巴

c．司来吉兰      d．恩托卡朋

e.拉莫三嗪

9．适用于年轻、震颤突出的患者   a

10．适用于l - dopa治疗伴发疗效减退、症状波动的患者 d

11．适用于早期、轻度症状者   c

3.治疗药物选择

▲老年前期（<65岁）患者，且不伴认知障碍：

①多巴胺受体( dr)激动剂---普拉克索；

②司来吉兰，或加用维生素e；

③复方左旋多巴+儿茶酚氧位甲基转移酶( comt)抑制剂（恩托卡朋）；

④金刚烷胺和（或）抗胆碱能药（苯海索）：震颤明显而其他抗pd药物效果不佳时，选用抗胆碱能药；

⑤复方左旋多巴一般在①、②、④方案治疗效果不佳时可加用。但▲在某些患者，如果出现认知功能减退，或因特殊工作之需，需要显著改善运动症状， ▲复方左旋多巴也可作为首选。

▲老年（≥65岁）患者，或伴认知障碍： ▲首选复方左旋多巴，必要时可加用dr激动剂（普拉克索）、mao -b抑制剂（司来吉兰）或comt抑制剂（恩托卡朋--- ▲不宜晚上服用—幻觉、噩梦）。

老年男性患者尽可能▲不用苯海索，除非是有严重震颤并明显影响日常生活能力的患者。

▲中期治疗

若在早期阶段首选dr激动剂、司来吉兰或金刚烷胺／抗胆碱能药治疗的患者，发展至中期阶段，症状改善已不明显时，应添加复方左旋多巴治疗；

若在早期阶段选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，此时症状改善不显著，应适当加大剂量或添加dr激动剂、司来吉兰或金刚烷胺，或comt抑制剂。

▲晚期治疗

晚期患者会出现运动并发症，如运动症状波动，异动症等；也会出现非运动症状，如神经精神症状，自主神精功能障碍，睡眠障碍等。晚期患者需要在专科医生的指导下调整和完善药物治疗。

治疗帕金森病药物的种类小结 

1.第一类为中枢拟多巴胺药

①多巴胺替代药。常见药有左旋多巴-卡比多巴普通剂和缓释剂等。

②多巴胺受体激动药。通过激动多巴胺受体，增强黑质-纹状体多巴胺功能，常见药有普拉克索等。

③comt抑制药和mao-b抑制药。通过抑制儿茶酚氧位甲基转移酶(comt)和单胺氧化酶-b(mao-b)，干扰多巴胺的代谢，常见药有恩托卡朋和司来吉兰等。

④多巴胺递质释放药。通过增加纹状体释放多巴胺，补充其耗竭，常见药有金刚烷胺。

2.第二类中枢抗胆碱药

通过阻断m受体降低胆碱能神经功能，抑制腺体分泌以及缓解肌紧张，常见药有苯海索等。

知识点四、用药注意事项与患者教育

▲预防一级预防：避免接触杀虫剂、锰、一氧化碳等；防止脑动脉硬化，治疗高血压、糖尿病和高脂血症；避免或减少应用奋乃静、利血平、氯丙嗪等药物。 

▲二级预防：早期发现、早期诊断、早期治疗。

▲三级预防：运动可防止和推迟关节强直和肢体挛缩，注意直立性低血压，晚期卧床患者防止关节固定、压疮、坠积性肺炎。

▲饮食注意多饮水，防止便秘；

▲适当运动，不做挑战性锻炼；夜间行动保证光线充足，地面平坦干燥，防止跌倒；衣着宽大，减少扣子，穿平底鞋；坐扶手椅，中晚期床上安置固定架子。

▲不能自行停药或随意改变剂量。

▲注意药物一食物相互作用肉类蛋白质中某些氨基酸会影响左旋多巴作用，应限制摄入，早中餐低蛋白饮食，以碳水化合物为主；应避免同时进食蛋白质类食物，应隔开▲ 2~3h。 ▲蚕豆可延长左旋多巴疗效。（ ▲回忆---高蛋白影响左旋多巴的吸收）