第二节、消化性溃疡

大纲要求：

重点：

消化性溃疡病因和发病机制

消化性溃疡病常规药物治疗

用药注意事项与患者教育

常用抗消化性溃疡药的种类

知识点一、概述

消化性溃疡(pepticulcer，pu)主要指发生在胃和十二指肠的溃疡（约占95%），即胃溃疡(gastriculcer，gu)和十二指肠溃疡(duodenalulcer，du)。pu发病率占总人口的10%，各年龄段人群均可发病，青壮年多发，男多于女。

知识点二、病因及发病机制

pu是多因素致病，是黏膜攻击因子和防御因子之间失平衡的结果。

1.防御因子

胃十二指肠黏膜自腔内向外几层构成了防御机制：①胃黏液屏障；②碳酸氢盐分泌；③细胞再生，维持上皮细胞完整性；④黏膜血流；⑤前列腺素e和表皮生长因子：前列腺素e具有细胞保护、促黏膜血流、增加黏液和碳酸氢盐分泌的作用；表皮生长因子可以促进上皮再生。

2.攻击因子

包括：

①胃酸和胃蛋白酶的刺激和腐蚀作用

②幽门螺杆菌感染：最重要因素（大约90%的du和80%的gu均有hp感染所致）

③药物：特别是非甾体抗炎药(nsaids)，其他如糖皮质激素、某些抗肿瘤药、口服铁剂或氯化钾等可直接损害黏膜屏障，氯吡格雷延缓溃疡的愈合

④应激：严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅脑病变及多脏器功能衰竭等引起胃黏膜缺血、缺氧，使得屏障功能和修复能力受损；

⑤十二指肠内容物反流，其中胆盐、磷脂酶a和胰酶等破坏胃黏膜屏障；

⑥吸烟，胃黏膜血流量下降；

⑦酒精，直接破坏黏膜屏障。

其中▲胃酸、hp和nsaids是最主要的病因。

3.pu的发病机制（分三个方面）

①胃酸在溃疡形成中起到关键作用，即“无酸不溃疡”。

②幽门螺杆菌（helicobacterpylori，hp）感染，约90%的du和80%的gu均由hp感染所致。

③黏膜屏障的完整性受到破坏，修复能力下降，以药物性溃疡和应激性溃疡为代表。这些因素叠加增加发病风险，如hp阳性患者长期服用阿司匹林，增加pu或胃黏膜损伤的风险，建议先▲根除hp。

知识点三、临床表现

临床表现的特点（理解的基础上记忆）

长期、反复、缓解期与发作交替、疼痛部位和时间具有规律性、有季节性发作（秋冬及冬春季之交发作）

胃溃疡与十二指肠溃疡的主要区别

 

知识点四、并发症

并发症（理解记忆）

①大出血

呕血，柏油样便，面色苍白、血压下降

②穿孔

上腹部剧痛,继而扩散至满腹，伴有出大汗、恶心、呕吐、血白细胞计数增多

知识点四、并发症

③幽门梗阻
饱胀、反复发作性呕吐，呕吐物中有隔餐或隔夜食物

④癌变

少数gu（少于1%）可发生癌变，见于45岁以上慢性gu患者。如果中年以上患者的胃痛变得持续性或不规律，或伴有消瘦、食欲减退、贫血、便潜血，应警惕癌变可能

知识点六、治疗（重点）

（一）非药物治疗（常识性了解）

避免劳累和精神紧张，注意饮食规律，消除能够去除的攻击因子，如停用胃黏膜损害药物、戒烟酒。

▲（二）药物治疗

（常规用药包括哪些大类，每类药里面的代表性药物要记住）

对pu治疗的目的是：（了解即可）

缓解、清除、治愈、防止
①缓解或消除症状
②治愈和加速创面愈合
③防止严重并发症
④防止溃疡复发

1.根除hp治疗

根除hp不但可以促进溃疡愈合，而且可以预防溃疡复发。因此，只要是有hp感染的pu，无论初发或复发、活动期或愈合期、有无并发症，均应根除hp。具体方案见表教材309页12-2。

根除hp的方案

▲a（四联疗法）方案——ppis+克林霉素+阿莫西林+铋剂----7-14d

b（四联疗法）方案——ppis+克林霉素+甲硝唑+铋剂----7-14d---用于青霉素过敏者。

▲（三联疗法）方案—上述a、b除去铋剂---适用于肾功能减退，不耐受铋剂者。

2.抑制胃酸治疗

①du:▲常规剂量的ppi早餐前1次，h₂ra晚餐后1次，4周；▲对于hp感染者，2周hp根除治疗+2周抑酸治疗，之后不需要维持抑酸治疗；▲对于非hp感染者，4周抑酸治疗+12周维持治疗（h₂ra晚餐后1次），旨在降低溃疡复发。

②gu：在gu发病机制中，黏膜防御机制减退较du突出，▲对于hp感染者应根除治疗，然后抑酸治疗4-6周。▲对于非hp感染者，抑酸剂（h₂rabid，或ppiqd）6-8周，加用胃黏膜保护剂。

(回忆抑酸药物--▲1.质子泵抑制剂（ppis）：奥美拉唑、兰索拉唑等----餐前30分钟服用。

▲2.组胺h₂受体阻断剂：西咪替丁、雷尼替丁等----用于轻症或夜间反流症状—餐后

▲3.胃黏膜保护剂：铝碳酸镁、硫糖铝、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋等，临时用、餐前1h,睡前用、（不超过7天）

▲4.促动力药----多潘立酮、伊托必利、莫沙必利)

3.抗酸药及胃黏膜保护剂

①▲抗酸药：多为弱碱性药物，可即刻中和或吸附胃酸，减轻疼痛（如碳酸氢钠、三硅酸镁）；同时还具有黏膜保护作用（如氢氧化铝、铝碳酸镁等）。抗酸药通常作为对症药物短期服用，多在上腹痛前、腹痛时；铝碳酸镁还能够可逆性结合胆酸，可用于胆汁反流性损害（晚上服）。

②▲黏膜保护剂：具有增强黏膜抗损伤能力和加速溃疡愈合的作用，有前列腺素类似物（米索前列醇、恩索前列素等）、吉法酯（每片400mg中含吉法酯50mg和铝硅酸镁50mg)、替普瑞酮、瑞巴派特、铋盐等。

▲铋盐（枸橼酸铋钾、胶体果胶铋）---杀伤hp、抑制hp分泌的酶的作用。▲米索前列醇用于nsaids引起的胃黏膜损害，但▲腹泻、腹痛、呕吐等胃肠道不良反应使得许多患者难以耐受，所以对于必须▲长期服用阿司匹林的患者首选同时服用ppi。

b型题（配伍选择题）

a.ppis+克林霉素+阿莫西林+铋剂

b.兰索拉唑c.硫糖铝

d.颠茄e.甲氧氯普胺

1.为中和胃酸保护胃黏膜宜选用c

2.为根治幽门螺杆菌感染宜选用a

3.为抑制胃酸分泌宜选用b

知识点七、用药注意事项与患者教育

（一）用药注意事项

(1)根除hp用药前权衡全身情况，核查患者用药记录单，避免出现药物不良反应。例如▲他汀类药物与克拉霉素同服增加肌溶解风险，可暂时停服；对于患有心律失常的患者，应权衡利弊，慎用克拉霉素。

(2)服用最高剂量▲二甲双胍的糖尿病患者，长期服用ppi，可导致维生素b．缺乏，需要补充。

(3)使用抗酸剂和铋剂①▲肾功能情况；②询问排便情况，如▲氢氧化铝凝胶和铋剂有便秘作用，铝碳酸镁有轻泻或便秘作用；③老年人长期服用氢氧化铝片或凝胶时，可影响肠道吸收磷酸盐，导致▲骨质疏松；铝盐吸收后沉积于脑，可引起老年性▲痴呆；骨折患者不宜服用；▲阑尾炎或急腹症时，服用氢氧化铝制剂可使病情加重，可增加阑尾穿孔的危险，应禁用。

(4)抗酸药、铋盐、氢氧化铝凝胶和铝碳酸镁等形成保护膜制剂▲不要餐后服用，多在上腹痛前、腹痛时临时服用；▲不要与铁剂、钙剂及喹诺酮类等多种药物合用，以免影响药物吸收。

(5)溃疡活动期应停用胃黏膜损害药物，nsaids；如果需要服用这些药物，应事先询问消化道疾病史和有无出血、上腹痛等病史；并先行根除hp治疗；可选用胃肠损害相对小的药物，或最小有效剂量，或▲联合使用抑酸药物（如h2ra，ppi）。

b型题（配伍选择题）【2013年真题】

a.白细胞下降        b.黑便

c.皮炎     d.性功能减退

e.便秘

1.枸橼酸铋钾所致的主要不良反应是b

2.硫糖铝所致的主要不良反应是e

3.西咪替丁所致的主要不良反应是d

4.法莫西丁所致的主要不良反应是a

b型题（配伍选择题）【2013年真题】

a.奥美拉唑b.地塞米松

c.枸橼酸铋钾d.阿托品

e.三硅酸镁

1.宜于餐后1-2小时服用的抗酸药是e

2.每日服用一次的抑酸药是a

3.宜于餐前0.5-1小时服用的胃粘膜保护药是c

c型题（综合分析题）

[1~3题共用题千]

某男性，27岁，间断上腹痛3年，表现为餐后痛，约1—2h后缓解，以冬春季多发。

1此病人最可能的诊断为

a.浅表性胃炎b．萎缩性胃炎

c．十二指肠溃疡d．反流性食管炎

e．胃溃疡

答案：e

2该患者可以使用的药物，不包括

a．兰索拉唑

b．氢氧化铝

c．氯化钾片

d．法莫替丁

e．胶体果胶铋

答案：c

3.该患者hp阳性，根除hp的方案为

a.ppi+克拉霉素+阿莫西林+铋剂

b.ppi+西咪替丁+阿莫西林+铋剂

c.ppi+克拉霉素+阿莫西林+铝碳酸镁

d.法莫替丁+克拉霉素+阿莫西林+铋剂

e.以上都不对

答案：a

解析：答案分别为[e、c、a]，本题考查胃溃疡的临床表现、治疗药物及治疗方案。①该患者为胃溃疡的典型临床表现：慢性病程，反复发作，有季节性，以秋冬季冬春之交发病。表现为餐后痛（餐后约1h出现，持续1~2h后缓解）。

②药物在消化性溃疡形成中的作用机制：非甾体抗炎药(nsaids)及阿司匹林，通过抑制环氧合酶减少前列腺素e合成，其他如糖皮质激素、某些抗肿瘤药、口服铁剂或氯化钾等可直接损害黏膜屏障，氯吡格雷延缓溃疡的愈合。

③根除幽门螺杆菌感染的方案：四联疗法，根除率较高，ppi+克拉霉素+阿莫西林+铋荆7~14d；ppi+克拉霉素+甲硝唑+铋剂7~14d。三联疗法，上述方案去除铋剂，适用于肾功能减退、不耐受铋剂者，但hp根除率下降。