第十三章、内分泌及代谢性疾病

第一节、甲状腺功能亢进症

大纲要求：

第一节、甲状腺功能亢进症

重点：

1.甲状腺功能亢进症治疗药物的合理使用

2.治疗甲状腺功能亢进症药的种类

难点：

1.甲状腺功能亢进症的临床表现

2.甲状腺功能亢进症用药注意事项

知识点一、概述

血循环中甲状腺激素过多而引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征称为甲状腺毒症(thyrotoxicosis)；由于甲状腺腺体本身功能亢进，甲状腺激素合成和分泌增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)，简称甲亢。

甲状腺功能亢进症的病因

（记忆重点，其余常识判断）
（1）遗传因素：有家族史。
（2）自身免疫：女性、受到精神创伤和感染者发病率较高

（3）环境因素：
①感染：感冒、扁桃体炎、肺炎等；

②外伤、创伤等；

③精神刺激：如精神紧张、忧虑等；
④过度疲劳；
⑤妊娠早期可能诱发或加重甲亢；

▲⑥碘摄入过多，过多食用海带等海产品或由用含碘的药（如胺碘酮）等所诱发。

知识点二、分类与临床表现

（一）分类

甲亢按病因分为毒性弥漫性甲状腺肿（突眼性甲状腺肿）、多结节性甲状腺肿伴甲亢和自主高功能性甲状腺瘤。临床上分为原发性和继发性两大类。原发性甲亢最为常见，是自体免疫性疾病，继发性甲亢较少见，是由垂体腺瘤分泌过多的促甲状腺激素所致。

▲毒性弥漫性甲状腺肿病（突眼性甲状腺肿）占全部甲亢的90%，以中青年女性最多见。男女比例为1：4～6。

（二）甲状腺功能亢进症的临床表现（常识性掌握）

▲(1)多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群。

(2)神经和血管兴奋性增强，如手颤、心动过速、心脏杂音，严重者可有心脏扩大，心房纤颤、心力衰竭等严重表现。

(3)不同程度的甲状腺肿大和▲突眼等特征性体征。

(4)▲严重者可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。

(5)少数老年患者高代谢症状不典型，而仅表现为乏力、心悸、厌食------称为“淡漠型甲亢”。

（三）实验室检查

(1)血清游离甲状腺激素（ft₃、ft₄）水平增加，血清促甲状腺素(tsh)水平降低，血清促甲状腺素受体抗体(tr-ab)阳性。

(2)放射性核素检查，甲状腺摄¹³¹i率升高。

知识点三、治疗

（一）药物治疗　（记忆重点）（315页教材表13-1）

▲（1）主要治疗药物是抗甲状腺药——①丙硫氧嘧啶；②甲巯咪唑（他巴唑）；③碘化钾。

▲（2）其他治疗药物——碳酸锂，主要用于对抗甲状腺药和碘剂均过敏者，临时控制甲状腺毒症，300-500mg，q8h。【▲常用抗甲状腺药的种类（务必牢记）
丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑（他巴唑）、碘化钾（▲一般仅用于甲亢术前准备）。】

（3）对甲亢初治患者、新生儿、儿童和20岁以下的患者，首选抗甲状腺药：▲丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑（他巴唑）分为▲3个阶段：

（初治阶段/减药阶段/维持阶段）

①初治阶段

丙硫氧嘧啶成人初始剂量为300-450mg/d，分3次服；儿童6-10岁起始剂量为50-150mg/d或4mg/(kg．d)，10岁以上150-300mg/（kg.d）。甲巯咪唑初始剂量30-45mg/d，分1-3次口服，大约1-2月后甲状腺功能恢复正常，儿童初始剂量为0.2-0.5mg/(kg．d)，维持量减半。

▲服药3个月如症状仍明显，应检查有无干扰因素，如不规则服药，服用碘剂、精神或感染应激等。

（以控制症状为准确定合适剂量）

②减药阶段

当症状显著减轻，体重增加，心率下降至80～90次／分钟，三碘甲状腺原氨酸（t₃）或四碘甲状腺原氨酸（t₄）接近正常时，可根据病情每2-4周递减药量1次。

在减药过程中，应定期随访临床表现，包括基础心率、体重、白细胞及t4和必要时测促甲状腺素（tsh）。递减剂量不宜过快，尽量保持甲状腺功能正常和稳定性，逐步过度至维持阶段，一般约需2～3个月。（▲症状减轻、指标接近正常，每2-4周递减药量1次，持续2-3个月）

③维持阶段
▲甲状腺功能在1-3月内恢复正常，之后改为维持量，丙硫氧嘧啶成人50–l00mg/d，儿童25-75mg/(kg．d)；甲巯咪唑5-10mg/d，维持期约1-1.5年，在疗效不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2-3年或更长。

在整个疗程中，▲应避免间断服药，如有感染或精神因素等应激，宜随时酌增药量，待稳定后再进行递减。

（甲状腺功能正常后，采用维持量，避免间断，维持数年或更长时间；有应激，酌情增量，稳定后再递减）

（二）其他治疗

1．放射性¹³¹i治疗利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及¹³¹i释放出β射线对甲状腺的生物效应，破坏滤泡上皮而减少甲状腺素的分泌。

适应证：

①中度甲亢，年龄在25岁以上者；

②对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能继续使用，或长期无效，或治疗后复发者；

③合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术者等。

放射性¹³¹i治疗的禁忌证：

①妊娠、哺乳期女性；

②25岁以下；

③有严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者；

④血白细胞低下者；

⑤重度浸润性突眼症；⑥甲亢危象；⑦甲状腺不能摄碘者。

2.手术治疗

甲状腺次全切术的治愈率可达70%以上。

适应证：

①中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；

②甲状腺巨大有压迫症状者；

③结节性甲状腺肿伴甲亢者。

知识点四、用药注意事项与患者教育

(1)妊娠伴甲亢宜采用最小有效剂量的抗甲状腺药物

妊娠期妇女甲亢首选丙硫氧嘧啶。哺乳，若必须用药，首选丙硫氧嘧啶，其乳汁分泌量较小。

(2)抗甲状腺药物在白细胞数偏低、对硫脲类过敏、肝功能异常等情况下慎用。结节性甲状腺肿合并甲亢者、甲状腺癌患者禁用。

(3)甲巯眯唑、丙硫氧嘧啶的药物相互作用：

与抗凝药合用可增强抗凝作用。

高碘食物或含碘药物可使甲亢病情加重、抗甲状腺药需要量增加，应避免。

磺胺类、对氨基水杨酸、保泰松、巴比妥类、酚妥拉明、妥拉唑林、维生素b₁₂、磺酰脲类等都有抑制甲状腺功能和甲状腺肿大的作用。

(4)服用碳酸锂时应监测药物浓度：当血锂浓度>1.5mmol/l.可出现不同程度中毒症状，如脑病综合征（意识模糊、震颤、反射亢进、癫痫发作、昏迷）、休克、肾功能损害等；

当血锂浓度超过1.5-2.0mmol/l可能危及生命。

（二）患者教育

1.避免碘摄入过多：世界卫生组织推荐12岁以下儿童每日碘摄入量为50-120pg，12岁以上儿童为150ug，妊娠及哺乳期妇女为200ug。碘摄入不足可以引起地方性甲状腺肿；碘摄人过量可引起甲亢、甲状腺肿和甲状腺炎等。

应避免服用含碘的药物（如胺碘酮、西地碘等），并禁食富碘食物（如海带、紫菜、虾皮等海产品、碘盐等）。

2.保证均衡膳食：给予充足热量、蛋白质和维生素（尤其是维生素b和维生素c）及钙和铁。适当控制膳食纤维的摄入，因甲亢患者常有腹泻现象，过多膳食纤维会加重腹泻。

3.保持良好生活习惯

【▲①禁食含碘药物和食物/②适当限制纤维素摄入（甲亢患者常有腹泻）/③给予充足碳水化合物、脂肪、维生素、钙、铁）】

a型题（最佳选择题）

在抗甲状腺药治疗甲状腺功能亢进症的整个疗程中，最必须避免的是

a．感染b．递减药量

c．间断服药

d．分阶段用药

e．精神因素等应激

答案：c

解析：答案为[c]，本题考查甲亢用药注意事项。抗甲状腺药治疗的疗程较长。初治阶段约1~2个月，甲状腺功能逐渐恢复；减药阶段约需2~3个月，递减剂量不宜过快，以保持甲状腺功能正常和稳定性。恢复至正常后，则改为维持量，维持阶段为期约1~1.5年；在不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2~3年或更长。在整个疗程中，务求避免间断服药。

c型题（综合分析题)

[1～3题共用题干】

某女性，19岁，2年前因上呼吸道感染后逐渐出现甲状腺肿大，伴多汗、多食、消瘦、心悸、烦躁，根据血t₃、t4、tsh检查，诊断为甲亢。

1．该患者的可能诊断为

a．单纯性甲状腺肿

b．甲状腺功能减退

c.甲状腺功能亢进

d．亚急性甲状腺炎

e.桥本甲状腺炎

答案：c

2.该患者可首选

a．丙硫氧嘧啶

b．碘化钾

c．碳酸锂

d．放射性放射性¹³¹i治疗

e．手术治疗

答案：a

3.甲巯咪唑的不良反应不包括

a．皮疹

b．白细胞计数减少

c．粒细胞计数减少

d．嗜睡

e．肝功能损害

答案：d

解析：答案发病为[c、a、d]，本题考查甲亢的临床表现、治疗药物及不良反应。①年轻女性，有上呼吸道感染诱因，出现甲状腺肿大及高代谢症候群，即可考虑甲状腺功能亢进症的临床诊断。②甲状腺功能亢进症的主要治疗方法为应用抗甲状腺药，如丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑等。③甲巯咪唑的主要不良反应为皮疹、白细胞计数减少、粒细胞计数缺乏、肝功能损害。