第三节、糖尿病

大纲要求：

重点：

糖尿病的药物治疗

胰岛素制剂的种类与特点

口服降糖药的种类与特点

难点：

用药注意事项与患者教育

知识点一、概述

糖尿病是具有多病因及多种表现的代谢紊乱性疾病，以胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素活性障碍或者二者兼而有之导致的碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢失衡和慢性高血糖为特征。

★糖尿病的分型2种（务必牢记）
1.1型糖尿病（胰岛素依赖型，胰岛β细胞损伤，胰岛素绝对缺乏）
2.2型糖尿病（非胰岛素依赖型），约占糖尿病患者总数的90%，分为肥胖和非肥胖两种类型，主要由遗传易感性、高热量饮食、缺少运动、向心性肥胖等复杂的病理生理过程联合作用而致高血糖。

知识点二、临床表现

糖尿病的主要症状

许多糖尿病患者并无明显症状，部分可有多饮、多尿、多食、消瘦（三多一少）和体重减轻、疲乏无力等。

糖尿病症状特点
1.ⅰ型糖尿病症状特点
①任何年龄均可发病,30岁以前多见

②起病急，病情重，典型“三多一少”症状

③血糖显著升高，经常反复出现酮症；

④血中胰岛素和c肽水平很低甚至检测不出；

⑤患者胰岛功能基本丧失，需要终生应用胰岛素替代治疗；

⑥成人晚发自身免疫性糖尿病，发病年龄在20-48岁，患者消瘦，易出现大血管病变。

2.ⅱ型糖尿病症状特点
①一般有家族遗传史
②起病慢，病情相对平稳,多体检时发现
③多数人肥胖、食欲好、精神体力与正常人无区别
④随着病程延长，血糖逐渐升高，可出现糖尿病慢性并发症

知识点三、糖尿病并发症

（一）糖尿病急性并发症:

a.糖尿病酮症酸中毒

b.高渗性非酮体高血糖症

c.低血糖症(血糖低于2.8mmol/l)

d.糖尿病非酮症高渗昏迷。多病情危重，处理不当，可引起死亡。

（二）慢性并发症　（▲靶器官损伤：心、血（包括血管和血压）、肾、眼、足）]

1.大血管病变:冠心病、缺血性和出血性脑血管病、肾动脉硬化或狭窄、肢体动脉硬化

2.微血管病变:糖尿病肾病---10-20年内/糖尿病眼病---10年左右

3．糖尿病神经系统并发症

4．糖尿病足病

知识点四、诊断依据（务必掌握）

(1)有典型糖尿病症状（多饮、多尿和不明原因体重下降等）、任意时间血糖≥

11.1mmol/l(200mg/dl)；或

(2)空腹（禁食时间大于8h）血糖≥

7.0mmol/l(126mg/dl)；或

(3)75g葡萄糖负荷后2h血糖≥

11.1mmol/l(200mg/dl)。

知识点五、治疗

治疗的目的在于减轻症状并将长期并发症的发生风险降到最低，故糖尿病必须严格控制血糖水平。

（一）非药物治疗

饮食干预、体育锻炼和控制体重是血糖控制的基石。

（二）药物治疗

治疗糖尿病的药物作用机制各异，优势不同，在选药上宜依据糖尿病的分型、体重、肥胖、血糖控制情况、并发症、药物敏感或抗药性、药品不良反应、个体差异等因素综合考虑。

（三）1型糖尿病的药物治疗

1型糖尿病用药：

a.胰岛素或与ｂ或ｃ联合

b.α-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）（抑制碳水化合物分解为葡萄糖）

c.双胍类（抑制肠壁细胞对葡萄糖的吸收。）

（四）2型糖尿病的药物治疗

(1)2型肥胖型糖尿病患者（体重超过理想体重10%），首选二甲双胍（长期口服可使体重下降）。

(2)2型非肥胖型糖尿病：β细胞储备功能良好，无胰岛素血症：用促胰岛素分泌剂（磺酰脲类降糖药和格列奈类）（刺激胰岛素分泌，长期口服可使体重增加）

▲总结：
1型胰岛阿卡胍（胰岛素促泌剂和胰岛素增敏剂不适于1型糖尿病）
2型节食无效吃双胍，（二甲双胍长期口服可降低体重）
2型不肥胰岛好选磺脲和格列奈（磺脲类长期口服可增加体重）

(3)单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，首选α-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）。

(4)餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类（列酮类）。

(5)糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮。

(6)老年患者对低血糖的耐受能力差，应选择降糖平稳、安全的降糖药物，如α糖苷酶抑制剂、glp-1（利拉鲁肽）、dpp-4抑制剂(西格列汀)、甘精胰岛素等。（出ｂ型题和多选）

(7)儿童：1型用胰岛素；2型二甲双胍（唯一可以给儿童口服的降糖药）。

(8)经常出差，进餐不规律的患者，选择每日1次用药（如格列美脲）更为方便，依从性好。

▲总结：
单纯餐后α　餐后为主来增敏糖尿并肾用喹酮　　

老年温和来降糖－－α、glp-1、dpp-4抑制剂、甘精胰岛素

儿童二型——二甲双胍（唯一可以给儿童口服的降糖药）
依从差——一日1次，格列美脲

b型题（配伍选择题）

a.胰岛素 b.二甲双胍

c.格列喹酮     d.瑞格列奈

e.阿卡波糖

1.２型不肥糖尿病患者宜选用d

2.儿童２型糖尿病患者宜选用b

3.糖尿病肾病患者宜选用c

4.单纯餐后血糖升高患者宜选用e

（五）胰岛素制剂的种类与特点

胰岛素（insulin）.是一个分子量为56000的酸性蛋白质。按作用时间长短分为超短效、短效、中效、长效、超慢效等胰岛素。

教材３２１页表１３～２　胰岛素的制剂种类与其特点：

▲总结最常用的胰岛素
①短效：普通胰岛素——餐前15～30分钟给药
②中效：低精蛋白锌胰岛素——餐前30～60分钟
③长效（慢效）：精蛋白锌胰岛素——早餐前30～60分钟，一日1次。
④除正规胰岛素静注以外，其余全部皮下注射，普通胰岛素尚可肌内注射。

b型题（配伍选择题）【2012年真题】

a.赖脯胰岛素 b.甘精胰岛素

c.普通胰岛素 d.精蛋白锌胰岛素

e.低精蛋白锌胰岛素

1.作用时间属于超短效的制剂是a

2.作用时间属于超长效的制剂是b

3.作用时间属于慢效的制剂是d

4.作用时间属于中效的制剂是e

（六）口服降糖药的种类与特点（重点记忆前六类）p322表13-3（记表中代表药和不良反应）

①磺酰脲类胰岛素促泌剂（格列）
格列苯脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪
②非磺酰脲类胰岛素促泌剂（格列奈）
瑞格列奈、那格列奈

 

⑤胰岛素增敏剂：（列酮）
罗格列酮、吡格列酮
⑥二肽基肽酶～4抑制剂（列汀）－－（ｄｐｐ－４）
西他列汀、维达列汀
⑦胰高血糖素样肽～1类似物（肽）-（ｇｌｐ－１）利拉鲁肽

记表中代表药和不良反应

知识点六、用药注意事项与患者教育

（一）用药注意事项

(1)药物治疗中应根据患者整体情况，制定个体化的治疗方案。需注意各药的禁忌证和不良反应，尤其是降糖药可诱发低血糖和休克，严重者甚至致死，药师应提示患者注意，一旦出现低血糖，立即口服葡萄糖水和糖块、巧克力、甜点或静脉滴注葡萄糖注射液。（▲记住：磺脲类易导致低血糖发生）

(2)适宜的服用时间。

(3)注射胰岛素时宜注意

①注射时宜变换注射部位，两次注射点要间隔2cm，以确保胰岛素稳定吸收，同时防止发生皮下脂肪营养不良。

②未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再应用。

③使用中的胰岛素笔芯不宜冷臧，可与胰岛素笔一起使用或随身携带，但在室温下最长可保存4周。

(4)应用磺酰脲类降糖药宜注意：监测血糖，警惕低血糖发作。（▲记住：磺脲类易导致低血糖发生）

（二）患者教育

(1)建议中老年人每1—2年筛查血糖。

(2)糖尿病治疗的“五驾马车”：糖尿病现代治疗的5个方面，即饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖监测及糖尿病教育。（多选）

(3)监测血糖，避免低血糖。血糖仪的使用注意事项：

---血糖试纸必须和其适配的血糖仪一起使用

---血糖试纸有使用期限---水肿或感染的部位不宜采血

---内源性和外源性药物的干扰，如对乙酰氨基酚、维生素c、水杨酸、尿酸、胆红素、甘油三酯、麦芽糖、木糖等均为常见干扰物。

---ph值、温度、湿度和海拔高度都可能对血糖仪的检测结果造成影响。

---定期对仪器进行校正

多项选择题

关于血糖仪的使用，下列说法正确的为

a．血糖试纸必须和其适配的血糖仪一起使用

b.血糖试纸有使用期限

c．水肿或感染的部位不宜采血

d．海拔高度会对血糖仪的检测结果造成影响

e．定期对仪器进行校正，检查血糖仪的准确性

答案：abcde