第四节、骨质疏松症

大纲要求

重点

1.骨质疏松的并发症

2.骨质疏松治疗药物的合理使用

难点

用药注意事项与患者教育

知识点一、概述

骨质疏松症（op）是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。

骨质疏松——可发生于不同性别和年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。op的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折），大大增加了老年人的病残率和死亡率。

骨质疏松症分类：▲原发性骨质疏松症分为三种：

①绝经后骨质疏松症（i型）一般发生在女性绝经后5—10年内；（与雌激素不足有关）
②老年性骨质疏松症（ⅱ型）一般指老年人70岁后发生的op;（增龄衰老）

③特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。

▲继发性：由疾病或药物引起骨代谢异常所致。（记住可导致骨质疏松的常见药名）　

代谢性疾病/内分泌性疾病/结缔组织疾病/营养因素（维生素c、d缺乏，钙、蛋白质缺乏，微量元素缺乏）/药物因素（引起或加重op的药物有：锂盐、抗癫痫药、糖皮质激素、肝素、苯妥英、质子泵拮抗剂（>1年）、甲状腺素（过度替代或抑制的剂量）、5羟色胺再摄取抑制剂）。

a型题（最佳选择题）

滥用糖皮质激素，可能导致的药源性疾病是
a.夜盲症
b.高钙血症
c.骨质疏松症
d.溶血性贫血
e.高脂血症

答案：c

★妇女绝经后骨质疏松与老年性骨质疏松症的主要特点

知识点二、临床表现与诊断（常识性了解）

1.疼痛：胸、背、腰、膝等部位疼痛，胸背痛最多见。

2.脊柱变形：op严重者可有身高缩短和驼背
3.脆性骨折

特点为：①轻度外伤或日常活动中发生骨折；②骨折部位相对固定，常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端；③骨折--发生于胸椎t₁₀~t₁₁可以无明显症状，但胸椎t₁₂、腰椎l₁~₃可出现疼痛。

知识点三、骨质疏松的药物治疗

防治骨质疏松药物的药物参见p324表13-4。

（一）补充钙剂和维生素d

1.钙剂

我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙量）是维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后女性和老年人每日钙摄入推荐量为1000一1200mg。

我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故每日应补充的元素钙量为500—600mg。

2.维生素d

成年人每日摄入推荐量为800iu，老年人因摄人和吸收问题、户外活动减少日照不足和皮肤合成维生素d₃的能力下降(约为成人的40%)，维生素d缺乏普遍存在。老年人维生素d推荐剂量为800一1200iu/d。口服补充天然维生素d₃最为安全。

当有肾功能减退时，宜用阿法骨化醇或骨化三醇。

（二）不同类型op的药物选择

治疗骨质疏松药物的种类（务必牢记）
骨质疏松症的治疗一般采用联合用药方案，其药物包括：
①促进骨矿化剂——钙制剂、维生素d；
②骨吸收抑制剂——双膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素；
③骨形成刺激剂——甲状旁腺素、氟制剂。

▲不同病因所致骨质疏松的治疗（务必牢记）
▲（1）老年性骨质疏松——“三联药物”治疗：
钙制剂+维生素d+骨吸收抑制剂（双膦酸盐，尤其是阿仑膦酸钠）

▲（2）绝经后骨质疏松——

(1)激素替代治疗（hrt）：
钙制剂+维生素d+雌激素（或雌激素受体调节剂）

激素替代治疗（hrt）：

禁忌证雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。（长期应用有子宫内膜癌变风险）

慎用子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用

(2)选择性雌激素调节因子类药物能有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。雷洛昔芬60mg，qd已经被批准用于绝经后女性op的防治

(3)降钙素---制剂有鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物--少数患者可有面部潮红、恶心，偶有过敏现象

(4)双膦酸盐---阿伦膦酸已被批准用于早绝经女性op的防治

(5)甲状旁腺素（特立帕肽）---(禁用于paget病)

（三）继发性骨质疏松：
▲高尿钙---继发甲状旁腺功能亢进可应用氢氯噻嗪

▲肾上腺糖皮质激素所致的骨质疏松
钙制剂+维生素d+双膦酸盐（治疗方案与老年性骨质疏松相同）
▲抗癫痫药（苯妥英钠）所致的骨质疏松
长期口服维生素d---推荐剂量为400—800iu/d。

b型题（配伍选择题）

a.雌激素或雌激素受体调节剂

b.双磷酸盐

c.维生素dd.雄激素e.孕激素

1.老年性骨质疏松患者，在钙剂+维生素d的基础治疗上，宜选用b

2.绝经后骨质疏松无禁忌症患者，在钙剂+维生素d的基础治疗上，宜选用a

3.应用糖皮质激素引起的骨质疏松患者，宜选用b

4.抗癫痫药（苯妥英钠），宜选用c

知识点四、用药注意事项与患者教育

（一）用药注意事项

1.雌激素

(1)严格掌握适应证，严格控制雌激素的禁忌证

(2)采用联合用药：（a）+钙制剂、维生素d，可减少雌激素用量；（b）+孕激素，减少子宫内膜癌发生；（c）+雄激素，对乳房肿胀疼痛、性欲减退和抑郁症状效果好。

(3)监测雌激素不良反应（主要检测有无子宫内膜癌发生）

2.降钙素

(1)对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏，用前宜作皮肤敏感试验，对有皮疹、气管哮喘者慎用。

(2)大剂量短期治疗时，少数患者出现继发性甲状旁腺功能低下。妊娠期妇女慎用。

3.双膦酸盐

(1)为减少不良反应，不要同时使用2种双膦酸盐药。

(2)食管炎为主要不良反应，粪潜血阳性，有食管裂孔疝、消化性溃疡者不宜应用。为了避免消化道不良反应也可静脉给药。

(3)低钙血症者禁用；心血管疾病、儿童、妊娠及哺乳期妇女、驾驶员慎用；对双膦酸盐类药过敏者禁用。

(5)严重肾功能不全者(ccr<35ml/min)禁用。高浓度快速注入时，在血液中可能与钙螯合形成复合物导致肾衰竭。缓慢注射2~4h，可有效避免上述不良反应出现。

(7)不宜与nsaids联合应用。与抗酸药、铁剂或含2价金属离子的药物合用，会降低本品的生物利用度。建议在服用二膦酸盐后1h才可服用抗酸药、钙剂等。

▲口服双膦酸盐应于早晨空腹给药，并建议用足量水送服，保持坐位或立位，服后30min内不宜进食和卧床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料。

总结：

①为减少不良反应，不要同时使用2种双膦酸盐

②可导致食管炎、粪便潜血，消化溃疡者禁用；早晨空腹给药，足量水送服，服后30min内不宜进食和卧床。

③可抑制骨质矿化，对高钙血症者禁用。
④多价阳离子（抗酸剂、铁剂）影响其吸收。1h才可服用抗酸药、钙剂等

⑤不宜与非甾体消炎镇痛药和氨基糖苷类抗生素合用，容易诱发低钙血症。

x型题（多项选择题）

服用双膦酸盐时应注意的事项有

a．为减少不良反应，不得合并应用其他双膦酸盐

b．应于早晨空腹给药

c．服后10分钟内宜平卧

d．宜用足量水送服

e．可与铁剂合用，以提高生物利用度

答案：abd

4.维生素d及其衍生物应用注意事项（记忆重点——总结处）
▲(1)防止出现高钙血症和高尿钙症，定期监测血钙水平和尿钙排量。

▲(2)大量连续应用维生素d可发生中毒，维生素d的推荐剂量为800~1200iu，与中毒剂量相差甚远。一般成人超过50000iu/d，儿童超过20000iu/d，连续数月可能会发生中毒。

▲（3）注意维生素d与其他药物的配伍禁忌，与噻嗪类利尿剂合用，会导致高钙血症的危险；肾上腺皮质激素对维生素d有拮抗作用，可减少消化道对钙、磷的吸收，降低血钙浓度；雌激素可增加钙的吸收，应相应减少活性维生素d的剂量；与含镁制剂并用，可致高镁血症；

▲因为维生素d可引起高钙血症，对心功能不全者特别提示的是，洋地黄与维生素d同用时应谨慎，易诱发心律不齐。

▲考来烯胺、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素d的吸收。

（4）维生素d对高钙血症、高磷血症、高脂血症、动脉硬化和心功能不全者慎用；对高磷血症伴肾性佝偻疾病者禁用；妊娠期妇女使用过量可导致胎儿瓣膜上主动脉狭窄、脉管受损、甲状腺功能抑制而使新生儿长期低血钙抽搐，应慎用。

▲（5）与降钙素同用，可抵消降钙素对高钙血症的疗效。

▲总结维生素d的合理使用：
①要严格控制剂量，防中毒。
②可引起高钙血症，注意与钙制剂的协调，防止引起肾结石。
③洋地黄与维生素d同用时应谨慎，易诱发心律不齐。

④与噻嗪类利尿剂合用，高钙血症的危险增加；肾上腺皮质激素对维生素d有拮抗作用
⑤与降钙素同用，可抵消降钙素对高钙血症的疗效。

b型题（配伍选择题）

a．双膦酸盐  b．降钙素

c．甲状旁腺素d．氟化钠

e．雌激素

1．主要不良反应为食管炎的药品是a

2．肌内注射可能出现面部、手部潮红的药品是b

3．长期应用有子宫内膜癌变风险的药品是e

b型题（配伍选择题）

a.高磷血症伴肾性佝偻疾病者禁用

b.高钙血症患者

c.高磷血症患者d.乳腺癌患者

e.高脂血症患者

1.雌激素禁用于d

2.维生素d禁用于a

3.维生素d慎用于b

（二）患者教育

(1)保持健康生活习惯摄人富含钙、蛋白质和低盐的均衡膳食，适度运动，戒烟少酒，少饮咖啡和碳酸饮料。日光照可以使皮肤维生素d合成增加，促进骨钙沉着。上臂暴露日光浴15~20分钟，

北纬35度以北地区冬季的日光照度不足以合成维生素d。

补充钙剂以清晨和睡前各用1次为佳，如采取3次／日的用法，最好是于餐后1小时服用，以减少食物对钙吸收的影响。