第六节、高尿酸血症与痛风

大纲要求：

重点：

抗痛风药的治疗原则

痛风不同分期的选药

抗痛风药的种类

难点：

痛风的类型与临床表现
抗痛风药的合理应用与药学监护

知识点一、概述

1.高尿酸血症

是指正常嘌呤饮食状况下，非同日2次空腹尿酸水平增高，男性>420μmol/l，女性>360μmol/l(6.0mg/dl)。当嘌呤的代谢异常、体内核酸大量分解或食人高嘌呤食物时，血尿酸水平升高，形成暂无症状、无痛风石的高尿酸血症。

(高尿酸血症与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病、肥胖症等慢病常形成共病)

引起高尿酸血症的原因有：

①尿酸生成过多：高嘌呤饮食、饮酒、药物、溶血、骨髓增生性疾病（白血病、多发性骨髓瘤）、横纹肌溶解（药物、创伤）等均可引起血尿酸生成增加；

②尿酸排出减少、遗传、肥胖者、某些药物（噻嗪类利尿剂、胰岛素、青霉素、环孢素、阿司匹林等药）、肾功能不全，酸中毒；

③混合性因素即尿酸生成增多和排除减少同时存在。

2.痛风

部分高尿酸血症患者随着血尿酸水平的升高，过饱和状态的尿酸钠微小结晶析出，沉积于关节、滑膜、肌腱、肾及结缔组织等组织或器官（中枢神经系统除外），形成痛风结石，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现关节炎、尿路结石及肾疾病等多系统损害。约5%一12%的高尿酸血症者最终发展为痛风。

引起痛风发作的诱因有关节损伤、暴饮暴食、过度疲劳、受湿冷、药物、感染、创伤及手术等。

痛风可分为原发性和继发性两种

1.原发性痛风——常有家族遗传史，是一种▲先天性代谢缺陷，主要是体内嘌呤的合成过多

2.继发性痛风——无家族史，多继发于肿瘤、白血病等所致核酸大量分解及肾功能减退而造成的尿酸排泄减少；或由于药物.（▲肿瘤、白血病、肾功减退）

（▲记住——痛风与高血压、高血脂、高血糖、心血管不良事件密切相关！尿酸是高血压发病和长期血压变化的独立预测因素；）

知识点二、临床表现和分期

1.无症状

高尿酸血症期血尿酸水平升高，但是没有疼痛、关节炎等临床表现。

2.急性痛风关节炎期——起病较突然，发病急、重。发作的单个关节出现红、肿、痛、热和功能障碍，常在夜间发作，疼痛在6h内可达高峰。

最常见部位为跖趾关节，约占半数；其次为踝、足跟、腕、指关节等。在老年人中，手关节受累较多，表现为完全不能负重，局部肿胀，皮肤呈紫红色，数日可自行缓解，但反复发作。发作间歇至少有1～2周的完全缓解期。（▲急性关节炎期——发病急、重、单关节受累、跖趾关节最常见，常有完全缓解的间歇期）

3.间歇期

4.痛风石形成期（慢性痛风性关节炎）——反复发作，未治疗或治疗不彻底者，可表现为多个关节受累。（▲慢性关节炎期——发病慢、反复发作、多关节受累，常不能完全治愈）

5.痛风性肾病----尿酸结晶形成肾结石，出现肾绞痛或血尿；在肾间质沉积及阻塞肾集合管而形成痛风肾，可出现蛋白尿、高血压、肾功能不全等表现

（▲肾结石、蛋白尿、血尿、肾功不全、高血压）

a型题（最佳选择题）【2011年真题】

痛风者急性关节炎期常见单个关节出现红肿、热痛、最常见的部位是：

a.跖趾关节

b.颈椎关节

c.胸椎关节

d.腰椎关节

e.膝关节

答案：a

知识点三、痛风的治疗

（一）一般治疗

(1)生活方式改变（详见患者教育）。

(2)物理治疗对有炎症的关节可行红外线、透热疗法、矿泉浴、沙泥疗法，推拿按摩。

(3)适当▲碱化尿液碳酸氢钠3g/日、枸橼酸钠3g/日，维持尿液ph6.5，防止发生肾结石。

（回忆▲多饮水——保持每日尿量在2000-3000ml。为防止夜间尿液浓缩并利于排除尿酸，睡前或半夜适当饮水为宜)。

▲口服抗痛风药的种类（务必牢记）共4类：
（1）抑制粒细胞浸润药：秋水仙碱
（2）非甾体抗炎药：对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬
（3）抑制尿酸生成药：别嘌醇
（4）促进尿酸排泄药：丙磺舒、苯溴马隆
(p332表13-5)

▲（记住痛风不同分期的治疗原则和选药）

（1）痛风急性发作期
治疗原则——以控制关节炎症（红肿、疼痛）为目的，尽早使用抗炎药。
①首选秋水仙碱（首剂加倍，间隔2小时用药，至疼痛缓解为止），于睡前服用，总量不超过5mg。

②对剧痛者首选对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸，次选布洛芬、尼美舒利。可作为急性期的基本用药，或在秋水仙碱疗效不好时作为替代药。
③肾上腺糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）能使症状迅速缓解，但停药后易复发，仅在上述药无效时才使用，症状缓解后逐渐减量停药。

▲急性发作——①以控制炎症为原则；②首选秋水仙碱；③剧痛首选对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸；次选布洛芬、尼美舒利，或者在秋水仙碱疗效不好时作为替代；④上述药均无效，上糖皮质激素（泼尼松，泼尼松龙），可迅速缓解症状，但停药易反复。

2.发作间歇期及慢性痛风和痛风性肾病期

(1)促进尿酸排泄：

①苯溴马隆②丙磺舒

(2)抑制尿酸生成：①别嘌醇

②非布索坦---非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，2009年美国食品药品监督管理局(fda)批准使用的一种新药

b型题（配伍选择题）【2013年真题】

a.别嘌醇 b.秋水仙碱c.泼尼松龙                  

d.苯溴马隆e.双氯芬酸

1.痛风急性发作期，为抑制粒细胞浸润可选用b

2.慢性痛风和痛风性肾病为促进尿酸排泄d

3.慢性痛风和痛风性肾病为抑制尿酸生成可选用a

4.痛风急性发作期，为抗炎镇痛和抑制白细胞对尿酸盐结晶的吞噬作用可选e

知识点四、用药注意事项与患者教育

1.秋水仙碱

(1)不宜长期应用，若长期应用可引起骨髓抑制，血尿、少尿、肾衰竭，胃肠道反应等不良反应。胃肠道反应是严重中毒的前驱症状，一出现时也应立即停药。

(2)严重肾功能不全者、妊娠期妇女禁用；年老、体弱者、骨髓造血功能不全、严重心功能不全和胃肠疾病者慎用。（用药期间，需检查血尿酸水平，血常规，肝肾功能、造血功能）

2.别嘌醇（抑制尿酸生成）

---痛风急性期禁用

---对与肿瘤化疗相关的高尿酸血症者，别嘌醇的治疗应在肿瘤化疗前开始。　

---嗜酒、饮茶或喝咖啡均可降低别嘌醇的疗效。进食低蛋白质食谱时，由于肾小管对氧嘌呤醇吸收增加，导致别嘌醇及氧嘌呤醇的生物利用度增加，应告知患者在用药期间，不宜过度限制蛋白质的摄人。

别嘌醇对过敏者、妊娠及哺乳期妇女、严重肝肾功不全者、明显血细胞低下者禁用。对有骨髓抑制者、特发性血红蛋白沉积症病史者慎用。

▲总结别嘌醇的合理应用：
①痛风急性期禁用

②禁忌与慎用情况与秋水仙碱相同——严重肝肾功能不全禁用；骨髓功能不全、肝肾功能不全者，慎用、酌情减量。

③用药期间不要嗜酒、饮茶或喝咖啡，不可过度限制蛋白质的摄入。

3.丙磺舒（促进尿酸排泄）
①禁用于痛风的急性发作期丙磺舒对痛风的急性期无镇痛和抗炎作用，对痛风的急性期无效。但在治疗期间有急性痛风发作，可继续服用原剂量，同时给予秋水仙碱和非甾体抗炎药。

②治疗初期，由于尿酸盐由关节析出，可能会加重痛风发作，因此，在用药期间应摄入充足的水分（2500ml/日），并维持尿液呈微碱性，保证尿液ph在6.0—6.5，以减少尿酸结晶和痛风结石及肾内尿酸沉积的危险。

③本品可加速别嘌醇的排泄，而别嘌醇则可延长本品的血浆半衰期，联合应用别嘌醇时，须酌情增加别嘌醇剂量。
④阿司匹林和水杨酸盐可抑制本品的排除尿酸作用，且本品也可抑制前者由肾小管的排泄，使阿司匹林等的作用增强，毒性增加，不宜联合服用。（不宜联合服用阿司匹林和水杨酸盐。）

⑤丙磺舒与磺胺药有交叉过敏反应，对磺胺药过敏者、2岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女、严重肾功能不全者(crcl≤30ml/min)、肾尿酸性结石者禁用。对老年人、恶血质者、消化性溃疡者、肾结石者、正在使用细胞毒药或放射治疗的肿瘤者慎用。

▲总结丙磺舒的合理应用：
①禁用于痛风的急性发作期。但在治疗期间有急性痛风发作，可继续服用原剂量，
②可加速别嘌醇的排泄，联合应用别嘌醇时，须酌情增加别嘌醇剂量。
③丙磺舒与磺胺药有交叉过敏反应：
④阿司匹林和水杨酸盐可抑制本品的排除尿酸作用，不宜联合服用阿司匹林和水杨酸盐。

4.苯溴马隆（促进尿酸排泄）

（1）对痛风急性发作者不宜服用，以防发生转移性痛风。

服药期间如痛风急性发作，建议将所用药量减半，必要时服用秋水仙碱或非甾体抗炎药。（▲注意：与丙磺舒不同；治疗期间若有急性痛风发作，丙磺舒可继续服用原剂量，而苯溴马隆需将药量减半）

(2)在治疗初期宜同时服用秋水仙碱或nsaids（非阿司匹林或水杨酸类药），以避免诱发痛风急性发作，直到高尿酸血症被纠正至少1个月后。

(3)肾功能不全者（血肌酐≥130μmol/l）仍有效，注意大量饮水，保持尿量超过2000ml/d，碱化尿液（尿ph维持于6.5）。

(4)▲与丙磺舒相同：不宜联合服用阿司匹林和水杨酸盐。

(5)与别嘌醇合用有协同作用。

(7)对痛风性关节炎急性发作期（单药应用）、肾结石者、严重肾功能不全者(crcl≤20ml/min)、妊娠及哺乳期妇女、过敏者禁用；对肝病患者慎用。用药期间如出现持续性腹泻应立即停药。

▲总结、区别两个促尿酸排泄的药物（丙磺舒、苯溴马隆）
①最佳适应症——都适用于痛风间歇期，苯溴马隆尚可用于慢性发作期
②是否使用肾功不全者——丙磺舒适用于无肾结石、肾功正常者；苯溴马隆适用于轻中度肾功不全者

③是否适于痛风急性期——都不适合，但如果在治疗期间有急性发作，丙磺舒可继续服用原剂量，而苯溴马隆需将药量减半。

④是否可以联合服用阿司匹林和水杨酸盐——都不可以，阿司匹林和水杨酸盐可抑制二者的排尿酸作用。

⑤丙磺舒可加速别嘌醇的排泄，联合应用别嘌醇时，须增加别嘌醇剂量。
⑥丙磺舒与磺胺药尚有交叉过敏反应

▲5.规避可使血尿酸水平升高的药物
(1)nsaids、贝诺酯。

(2)利尿剂：氢氯噻嗪等可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，其他利尿剂呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用。

(3)胰岛素。

(4)免疫抑制剂：环孢素、巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、他克莫司、西罗莫司、巴利昔单抗（剂量相关效应）。

√(5)抗菌药物：青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗结核药（吡嗪酰胺、乙胺丁醇）等减少尿酸排泄而引起高尿酸血症。

(6)维生素：维生素c、维生素b₁。

(7)抗肿瘤药：环磷酰胺、异环磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鸟嘌呤、巯嘌呤、羟基脲、长春碱、长春新碱、长春地辛、门冬酰胺酶、培门冬酶、替尼泊苷、顺铂、卡铂、洛铂、奈达铂、奥沙利铂等均可引起高尿酸血症，治疗时宜同时给予别嘌醇并碱化尿液。

▲总结可致尿酸升高的药物
阿司匹林贝诺酯
噻嗪塞米利尿剂
抗菌抗结核代办药

胰岛素、环孢素、cb维生素

环磷酰胺长春碱、阿糖胞苷别忘了

x型题（多项选择题）【2012年真题】

可致血尿酸水平升高的食物或药物有

a.阿司匹林

b.啤酒

c.氢氯噻嗪

d.肉汤

e.苯溴马隆

答案：abcd

6.▲痛风急性期镇痛不能选用阿司匹林（记住标题）
①阿司匹林可抑制肾小管的分泌转运而致尿酸在肾脏潴留；②阿司匹林虽可缓解轻、中度关节痛，但可使血浆糖皮质激素浓度受到抑制、血浆胰岛素增高和血尿酸排泄减少，使尿酸在体内潴留，引起血尿酸水平升高。小剂量阿司匹林尽管升高血尿酸，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。

x型题（多项选择题）

抗痛风药的药学监护要点包括

a.别嘌醇禁用于痛风发作急性期

b.高尿酸血症和痛风者应规避可致血尿酸升高的药物

c.胃肠道反应是秋水仙碱中毒的前驱症状，一旦出现应立即停用

d.丙磺舒与磺胺类药物有交叉过敏反应，禁用于磺胺药过敏者

e.苯溴马隆在痛风急性期使用易发生转移性痛风

答案：abcde

（二）患者教育

---包括避免摄人高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、肉汤、干豌豆等）；每日饮水2000~3000ml；戒烟限酒（啤酒、白酒）；加强锻炼，控制体重；增加碱性食物（香蕉、西瓜、南瓜、黄瓜、草莓、苹果、菠菜、萝卜、四季豆、莲藕、海带）的摄取。

---

---预防相关慢病如高血脂、高血压、肥胖、高血糖等；对于合并有高血压的患者，必须在降压治疗的同时注意血尿酸水平，特别是联合使用利尿剂时，必要时可选择兼具降压和降尿酸的血管紧张素受体拮抗剂（氯沙坦）。

---别嘌醇服用后可出现眩晕，用药期间不宜驾驶车船、飞机和操作机械。在用药期间不宜过度限制蛋白质的摄人。

多项选择题

痛风急性发作期禁用的药物有

a．秋水仙碱

b．别嘌醇

c．丙磺舒

d．苯溴马隆

e．糖皮质激素

答案：bcd