第十五章、血液系统疾病

参考分2-4分

第一节 缺铁性贫血

第二节 巨幼细胞性贫血

大纲要求：

(一）缺铁性 贫血	1.临床基础	临床表现及诊断依据
	2.药物治疗	治疗药物的合理使用 用药注意事项与患者教育
(二）巨幼细 胞性贫血	1.临床基础	临床表现及诊断依据
	2.药物治疗	治疗药物的合理使用 用药注意事项与患者教育

第一节、缺铁性贫血

知识点一、概述

缺铁性贫血( iron doficiency anemia，ida)是指各种原因的缺铁导致红细胞生成减少所引起的低色素性贫血，是临床上最常见的贫血。妊娠期和育龄期女性、婴幼儿和儿童是缺铁性贫血的高危人群。

铁剂主要从十二指肠吸收，铁缺乏时也可在胃和小肠下部吸收。其吸收受多种因素影响：

①铁剂常与酸成盐形式存在，以2价铁(fe²⁺)形式吸收；胃酸和维生素c可促使3价铁(fe³⁺)还原成fe²⁺，使铁易于被吸收。

②体内贮铁量影响铁吸收，贮铁量多时，血浆铁的运转率降低，铁的吸收减少。正常人对铁的吸收率为10%—20%，缺铁时可达20%～60%。

知识点三、临床表现与诊断

（一）临床表现

1.一般情况：乏力、困倦、活动耐力减退是最早和最常见症状。

2.皮肤黏膜：指甲扁平、反甲或脆裂。

3.呼吸、循环系统

轻微活动甚至休息时出现乏力、心悸、气短等表现。呼吸频率及深度增加，心率增快，心绞痛。长期严重贫血可以导致贫血性心脏病，表现为心脏扩大，劳累感染时可诱发心力衰竭。

4.中枢神经系统

头晕、眼花、耳鸣、头痛、失眠、记忆力减退及注意力不集中等。

5.消化系统

食欲不振、消化不良、恶心、呕吐、吞咽困难、腹泻等。

6.泌尿生殖系统

女性可有月经增多或继发性闭经。

（二）诊断

1.贫血诊断

男性hb< 120g/l，女性hb< 110g/l，孕妇hb< 100g/l。

2.贫血程度

hb在90~ 120g/l为轻度贫血，60一90g/l为中度，小于60 g/l为重度。

3.缺铁性贫血

急性失血时为正色素性贫血；慢性缺铁性贫血表现为小细胞低色素性贫血，可以从血常规报告单上快速判断：通常hb与rbc比例约3:1（如hb 120g/l,rbc 4.0×10^12/l）；血涂片检查可见红细胞大小不等、中心浅染；血清铁、血清铁蛋白含量下降，总铁结合力升高。

铁剂治疗有效（在补铁后第5~10天复查，网织红细胞升高至4%~10%）。

缺铁性贫血与恶性贫血的区别（务必掌握）

贫血类型	病因	表现	治疗用药
缺铁性贫血	缺乏铁，血红蛋白合成减少，但红细胞计数不少	少伴有神经症状	铁（fe2+）
恶性贫血 （巨幼红细胞贫血）	缺乏叶酸、vb12，红细胞分裂受阻，红细胞计数减少，出现畸形的巨幼红细胞	常伴神经症状（神经炎、神经萎缩）	叶酸+ vb12

其他：叶酸拮抗药（拮抗二氢叶酸合成酶或二氢叶酸还原酶，使四氢叶酸合成发生障碍，叶酸代谢受到阻断的药物，如磺胺嘧啶等磺胺类、甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶）引发的贫血：应用叶酸无效，应合并应用亚叶酸钙（甲酰四氢叶酸钙）静脉滴注治疗。

▲总结缺铁性贫血和恶性贫血的区别：
①缺铁性贫血，红细胞计数不少，仅血红蛋白少；应用铁剂治疗
②恶性贫血，红细胞计数少，细胞变大；应用叶酸、维生素b₁₂治疗
③叶酸拮抗剂（磺胺类、甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶）引发的贫血，不使用叶酸治疗，应使用亚叶酸钙（甲酰四氢叶酸钙）。

x型题（多项选择题）【2009年真题】

缺铁性贫血的原因可能有

a．慢性失血，如钩虫病、痔疮、溃疡病、月经量过多等

b．长期营养摄人不足  

c．妇女妊娠或哺乳

d．造血因子(叶酸、维生素 )缺乏

e．脱氧核糖核酸(dna)合成出现障碍

答案：abc

知识点四、药物治疗及常用铁剂的作用特点

原则：查明病因，对因治疗是最基本和重要的治疗。对于中重度贫血同时需要补铁治疗。急性重度贫血需要输血治疗，l袋红细胞悬液（2个单位）能补充500mg铁，hb上升10 g/l。

(p346页表15-1各种铁制剂的含铁量与作用特点)

 

p346页表15-1各种铁制剂的含铁量与作用特点

药品名称	含铁量	剂量	作用特点
硫酸亚铁	20%	预防量一日；治疗量一次，儿童一次50～100mg，一日3次	胃肠刺激性较明显
乳酸亚铁	19%	一次10～20ml，一日3次	吸收率高
葡萄糖酸亚铁	12%	成人一次0.4～0，儿童一次，作用温和，铁利用度高，一日3次	起效快，胃肠反应较轻

药品名称	含铁量	剂量	作用特点
富马酸亚铁	32.9%	成人一次0.2～0，儿童0.05～0，含铁量高，奏效快，一日3次，连续2～3周	含铁量高、起效快－
右旋糖酐铁	27%～30%	成人一次25mg，一日3次	用于疗效不佳者
琥珀酸亚铁	35.5%	预防量一日100mg，妊娠妇女一日200mg，儿童一日30～60mg；治疗量一日0.2～0，儿童0.1～0	吸收平稳，在蛋白膜保护下，避免胃酸和胃蛋白酶作用，不良反应少，对胃黏膜刺激性小

铁剂主要从十二指肠吸收，铁缺乏时也能在胃和小肠下部吸收。其吸收受许多因素影响：（常识性记住）

① 以2价铁（fe²⁺）形式吸收；
②酸性环境可促进铁的吸收，维生素c可促使3价铁（fe³⁺）还原成fe²⁺，使铁易于被吸收。而抗酸剂则减少铁的吸收；

③体内贮铁量亦影响铁的吸收，正常人对铁的吸收率为10%—20%，缺铁时可达20%～60%。

知识点五、用药注意事项与患者教育

（一）用药注意事项

(1)尽管空腹服用亚铁盐吸收最好，但其胃肠反应（胃灼热感、恶心、上腹不适和腹泻等）常使患者不能耐受，因此建议在餐后服用，可有较好的耐受性。

(2)食物一铁剂相互作用:肉类、果糖、氨基酸、脂肪、维生素c可促进铁剂吸收；牛奶、蛋类、钙剂、磷酸盐、草酸盐等可抑制铁剂吸收（减少40% ~50%）；茶和咖啡中的鞣质与铁形成不可吸收盐。

(3)药物一铁剂相互作用抑酸药物（质子泵拮抗剂、h₂受体拮抗剂）影响三价铁转化为二价铁，避免长期服用；四环素、消胆胺等阴离子药可在肠道与铁络合，碳酸氢钠可与亚铁生成难溶的碳酸铁，均影响铁剂的吸收。口服铁剂可加用维生素c，胃酸缺乏者与稀盐酸合用有利于铁剂的解离。

(6)对酒精中毒、肝炎、急性感染、溃疡性结肠炎、胰腺炎、消化性溃疡者慎用铁剂治疗。硫酸亚铁的不良反应最明显，如不能耐受，可选择其缓释制剂或其他铁剂。

(7)预防铁负荷过重，正常人的吸收率为10%，缺铁性贫血者为30%。使用铁制品来煎煮酸性食物，可腐蚀胃黏膜及使血循环中游离铁过量，出现细胞缺氧、酸中毒、休克和心功能不全，应及时清洗胃肠和对症治疗。

（二）患者教育

(1)除补铁外，合理膳食同样重要，宜多食含铁丰富的食物如猪肝、黄豆、蔬菜、水果、大枣、蜂乳、芝麻、黑木耳等。提倡使用铁锅烹饪或煮粥.

(2)老年人用药数量多---药物之间的相互作用。

(3)服药前需要解释①铁剂引起便秘；②部分患者胃肠道反应较重，可在餐后服用；③铁剂使大便颜色变黑，可掩盖消化道出血或引起认为出血的担心。