第二节、和缓医疗
知识点一、概述
和缓医疗是指对于不能治愈的晚期慢性病（如恶性肿瘤、充血性心衰、尿毒症、copd、肝硬化晚期、其他严重疾病），在不影响疗效的前提下，尊重患者和家庭成员的意愿，力图预防、减轻或缓和患者的不适症状、改善其生活质量的疗法。
临终关怀( hospice)是对于预期寿命少于6个月的慢病终末期患者的一项特殊疗护项目，考虑到我国的社会文化背景，参考台湾的翻译，称为安养疗护。
和缓医疗总原则为：尊重，有益，不伤害和公平。
知识点二、常见症状处理
（一）疼痛控制
1.总体原则
疼痛包括各种对身体有害刺激因素引起的疼痛的总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素，未缓解的疼痛可以影响活动能力、食欲和睡眠，使本已衰弱的患者情况更加恶化，生存质量明显下降。
止痛治疗的基本目标是减轻痛苦。who癌症三阶梯止痛原则是指按患者疼痛的轻、中、重的程度分别选用第一、二、三阶梯的止痛药物。具体原则包括：
(1)口服给药：能口服尽量口服，提倡无创的给药方式。
(2)按时给药：不是按需给药。
(3)按阶梯给药：按照疼痛的程度和性质
(4)用药个体化。
(5)注意具体细节：
按阶梯给药：按照疼痛的程度和性质
选用不同阶梯的止痛药物。
第一阶梯：非阿片类药物，多指nsaids药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二、三阶药物的效果，有封顶效应。当疼痛得不到缓解时，不宜换用另一种nsaids类药物，应该直接升到第二阶梯。
第二阶梯：弱阿片类药物，如可待因、二氢可待因、曲马多等。首次使用弱阿片类药物加nsaids有良好效果，目前有很多弱阿片类与nsaids药物的复合剂，弱阿片类药物的安全使用剂量往往被复合制剂中有封顶效应的nsaids剂量所限。
第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，药物种类及剂型多，合理使用将使90%以上的中重度疼痛患者免除疼痛。无封顶效应，即无天花板效应。主要药物有吗啡（有多种剂型，如注射剂，即释、缓释口服吗啡）、芬太尼透皮贴剂、美沙酮、哌替啶、二氢埃托啡、羟考酮。
例题
下列药物中，属于弱阿片类药物的为
a．曲马多
b．吗啡
c．哌替啶
d．美沙酮
e．芬太尼
【参考答案】a （bdce—第三阶梯强阿片类）
who癌痛三阶梯止痛原则为
a．能口服尽量口服
b．用药个体化
c．按时给药
d．按阶梯给药
e．按需给药
【参考答案】abcd
2.具体实施措施
可以采用数字评分法或笑脸评分法等。例如用0~ 10的数字代表不同的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，让患者圈出一个最代表疼痛程度的数字：0分为无痛，1—3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7—10分为重度疼痛。
3.镇痛药物
教材356页推荐姑息治疗作用于缓解癌症疼痛的基本药物目录：轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因；重度疼痛：吗啡（有多种剂型，如注射剂，即释、缓释口服吗啡）、芬太尼透皮贴剂、美沙酮、羟考酮。神经病理性疼痛：阿米替林、卡马西平、地塞米松、加巴噴丁；内脏疼痛：丁溴东莨菪碱。
知识点三、患者教育
1．注意预防和处理强阿片类药物的不良反应，如便秘、呕吐、尿潴留、呼吸抑制等。
2．疼痛评估是规范化镇痛治疗的前提和基础，需要根据疼痛的强度选择理想的药物或调整剂量。
3．让患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动），以保证患者生活质量。
4．对于预期生命小于2周的患者，不推荐过度应用肠外营养支持和治疗。