第十七章、常见骨关节疾病

参考分5分

大纲要求：

（一）类风湿关节炎	1.临床基础	临床表现
	2.药物治疗	1.治疗药物的合理使用 2.用药注意事项与患者教育
（二）骨性关节炎	1.临床基础	临床表现
	2.药物治疗	常用nsaids类药物的用法及不良反应

重点：

1.常用nsaids类药物的用法及不良反应

2.治疗药物的合理使用

3.用药注意事项与患者教育

第一节、类风湿关节炎

知识点一、概述

类风湿关节炎（ra）是一种慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足多个小关节的对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。

知识点二、临床表现

(1)晨僵。

(2)多关节炎，特别累及手关节，对称性关节肿痛。关节畸形。

(3)皮下结节。

(4)类风湿因子阳性、抗环状瓜氨酸抗体阳性、血沉增快。

(5)手和腕关节x线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松。

(6) ra还可有多系统损害改变，如间质性肺炎、血管炎、肾损害等，需要与其他疾病鉴别。

(7)关节畸形影响躯体功能，疼痛可以引起抑郁。

知识点三、常用药物治疗方案

常用抗风湿药物分为五大类：

1.非甾类抗炎药( nsaids)

2.改善病情的抗风湿药(dmards)

3.生物制剂

4.糖皮质激素

5.植物药。

1.nsaids

教材365页表17—1常见nsaids及不良反应。由于nsaids使前列腺素的合成减少，可出现相应的不良反应，包括胃肠道、肾脏、肝脏、血液系统不良反应，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘）。

2.改善病情的抗风湿药(dmards)

ra一经诊断即开始dmards治疗。该类药物较nsaids发挥作用慢，明显改善症状大约需要l~6个月，故又称慢作用药。虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的疗效。从疗效和费用等考虑，通常首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物，也可选用柳氮磺吡啶或羟氯喹。

可采用机理不同的dmards联合治疗。常用的有：

mtx+①柳氮磺吡啶；②羟氯喹（或氯喹）；③青霉胺；④金诺芬；⑤硫唑嘌呤；⑥柳氮磺吡啶+羟氯喹

国内还可采用mtx和植物药联合治疗。如果患者对mtx不能耐受，可改用来氟米特或其他dmards，

难治性类风湿关节炎可用mtx+来氟米特或多种dmards联合治疗。联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量。

常用的dmards如下

(1)甲氨蝶呤(mtx)

(2)柳氮磺吡啶(ssz)

(3)来氟米特lef)

(4)抗疟药)氯喹（250mg/片）和羟氯喹（100mg/片）两种

(5)青霉胺

(6)金诺芬

(7)硫唑嘌呤（aza）

(8)环孢素(cs)

(9)环磷酰胺（cyc）

3.生物制剂

(1)肿瘤坏死因子(tnf - a)拮抗剂包括依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗。

(2)白细胞介素-6（il -6）拮抗剂--用于中~重度ra

(3) il-1拮抗剂阿那白滞素是目前唯一被批准用于治疗ra的il-1拮抗剂

(4)抗cd20单抗利妥昔单抗主要用于tnf -a拮抗剂疗效欠佳的活动性ra

4.糖皮质激素

能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、跟和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。

激素治疗ra的原则是尽可能小剂量、短期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和vd以防止骨质疏松。还应监测血压及血糖变化。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但1年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。

5.植物药制剂

(1)雷公藤制剂：雷公藤多苷

(2)青藤碱

(3)白芍总苷

例题

下列药物中，不属于改善病情的抗风湿药的为

a．甲氨蝶呤   b．依那西普

c．硫唑嘌呤   d．金诺芬     e．来氟米特

【参考答案】ｂ

【参考解析】小结：本题考查治疗类风湿关节炎的常用药物。分为五大类：非甾类抗炎药( nsaids)、改善病情的抗风湿药( dmards)、生物制剂、糖皮质激素和植物药。常用的抗风湿药有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、氯喹、羟氯喹、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素。

【扩展：类风湿关节炎的药物治疗中，抗风湿药物首选甲氨蝶呤(mtx)】dmards】

依那西普 --b—属于生物制剂

例题

目前唯一被批准用于治疗类风湿性关节炎的生物制剂为

a．英夫利西单抗　　　　　b．阿达木单抗

c．阿那白滞素　　　　　　d．阿巴西普

e．利妥昔单抗

【参考答案】ｃ

【参考解析】 (生物制剂类) il-1拮抗剂阿那白滞素(anakin-ra)是目前唯一被批准用于治疗ra的il-1拮抗剂。推荐剂量为l00mg/d，皮下注射。主要不良反应是剂量相关的注射部位反应，可能增加感染概率等。

abd--肿瘤坏死因子(tnf - a)拮抗剂(生物制剂类)

e--抗cd20单抗(生物制剂类)

例题

关于类风湿关节炎的糖皮质激素治疗，下列说法正确的为

a．小剂量使用　　b．短期使用

c．密切监测血压及血糖变化

d．关节腔注射，1年内不宜超过5次

e．使用糖皮质激素时，需同时补充钙剂和维生素d

【参考答案】abce

【参考解析】激素治疗ra的原则是尽可能小剂量、短期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和vd以防止骨质疏松。还应监测血压及血糖变化。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但1年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。

例题

属于治疗类风湿关节炎的药物是

a．双氯芬酸钠　　　　　

b．青霉素

c．青霉胺　　　　　　　

d．雷公藤多苷片

e．甲氨蝶呤

【参考答案】ａｃｄｅ

【参考解析】本题考查治疗类风湿关节炎的常用药物。分为五大类：非甾类抗炎药( nsaids)---a 、改善病情的抗风湿药( dmards)---ce、生物制剂、糖皮质激素、植物药—d。常用的抗风湿药有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、氯喹、羟氯喹、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素。