第二节、骨性关节炎

知识点一、概述

骨性关节炎(oa)为以关节软骨退行性病变及继发性骨质增生为主要改变的慢性关节疾病。好发于膝、髋、手、足、脊柱等负重或活动较多的关节。病理可见滑膜增生、关节积液。软骨破坏，软骨一骨交界面骨质增生。影响日常活动功能，也影响多种慢病的管控。

知识点二、临床表现

(1)反复发作的关节疼痛、肿大、僵硬，和进行性的关节活动受限，伴有韧带稳定性下降以及肌肉萎缩。

(2)负重关节的骨关节炎会引起步态异常，增加跌倒风险。影响外出活动，严重影响生活质量。

(3)x线表现早期检查正常，逐渐出现关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离骨片。严重者可以出现关节变形和半脱位。

知识点三、治疗

治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。

（一）非药物治疗

(1)超重和肥胖者减重。

(2)锻炼、关节功能训练，肌力训练。

(3)物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激( tens)等。

(4)辅助工具：如手杖、拐杖、助行器等；矫形支具或矫形鞋。

（二）药物治疗

1.局部药物治疗：可使用nsaids的乳胶剂、膏剂、贴剂和非nsaids擦剂（辣椒碱等）

2.全身镇痛药物

依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。

(1)用药原则

①用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。

②根据患者个体情况，剂量个体化。

③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。

④用药3个月，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。

(2)用药方法

①oa伴轻~中度疼痛患者通常首选对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4000mg，如果有肝肾疾病、摄人危险剂量酒精时、老年人，应减半量；

②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的oa患者，可个体化使用nsaids。oa常用nsaids见教材365页表17 -1。

如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，---可选用非选择性nsaids加用抑酸药物（h2受体拮抗剂、质子泵抑制剂）或米索前列醇等胃黏膜保护剂，或选择性cox -2抑制剂。

③其他镇痛药物nsaids治疗无效或不耐受的oa患者，可选用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。

3.关节腔注射

①透明质酸钠，如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠，注射前应抽吸关节液。

②糖皮质激素对nsaids药物治疗4~6周无效的严重oa或不能耐受nsaids药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。

值得注意的是，长期使用可加剧关节软骨损害，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素及多次反复使用，每年最多不超过3~4次。

4.改善病情类药物及软骨保护剂

包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。

知识点四、用药注意事项与患者教育

选择性cox -2抑制剂与非选择性的传统nsaids相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。无论选择何种nsaids，剂量都应个体化。只有在1种nsaids足量使用l~2周后，无效才更改为另1种；避免同时服用≥两种nsaids。

老年人宜选用半衰期短的nsaids药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性cox -2抑制剂（洛索洛芬、依托度酸、美洛昔康等）以减少胃肠道的不良反应，但同时应警惕心肌梗死风险。

例题

主要用于治疗风湿性和类风湿性关节炎的药物是

a．布洛芬　　　　b．对乙酰氨基酚

c．秋水仙碱　　　d．丙磺舒

e．安乃近

【参考答案】ａ

【参考解析】扩展：首选对乙酰氨基酚骨性关节炎伴轻一中度疼痛患者

（扩展：使用非甾体抗炎药治疗类风湿性关节炎时，为预防其胃肠副作用常并用h2受体拮抗剂—替丁类）

（患者胃肠道不良反应的危险性较高，---可选用非选择性nsaids加用抑酸药物（h2受体拮抗剂、质子泵抑制剂）或米索前列醇等胃黏膜保护剂）

例题

a．布洛芬　　　b．塞来昔布

c．甲氨蝶呤　　d．利妥昔单抗    

e．泼尼松

1．非选择性cox -2抑制剂

2．选择性cox -2抑制剂

3．抗风湿药首选

【参考答案】ａｂｃ

【参考解析】教材365页表17-1常用的nsaids及不良反应：

非选择性cox -2抑制：布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸。

选择性cox -2抑制剂：尼美舒利、塞来昔布等

【扩展：类风湿关节炎的药物治疗中，抗风湿药物首选甲氨蝶呤(mtx)】

例题

关于类风湿性关节炎，下列说法正确的为

a．药物剂量应个体化

b．联合使用2种nsaids

c．老年人宜选用半衰期长的nsaids

d．有溃疡病史的老年人，宜服用选择性cox -2抑制剂

e ．nsaids必须与dmards联合使用

【参考答案】ａdｅ

【参考解析】本题考查类风湿性关节炎的合理用药及注意事项。治疗类风湿性关节炎时，老年人宜选用半衰期短的nsaids--c，不联合使用2种nsaids--b