第三节、有机磷、香豆素类杀鼠药、氟乙酰胺、氰化物、磷化锌以及各种重金属中毒

知识点一、有机磷中毒

有机磷农药中毒所出现的症状大致可分为毒蕈碱样症状、烟碱样症状及中枢神经系统症状三大症候群。

（二）治疗原则及治疗药物选择

(1)脱离中毒环境，脱去被污染衣服，用肥皂水或1%~5%碳酸氢钠溶液反复清洗被污染的皮肤和头皮。

(2)洗胃：用2%碳酸氢钠（敌百虫中毒者忌用）、清水或1：5000高锰酸钾溶液（硫磷中毒者忌用）反复洗胃，然后给予硫酸镁导泻。

(3)应用解毒剂。

①阿托品1—2mg（肌内注射或静脉注射，严重中毒时可加大5~10倍），每15~20min重复1次，直到青紫消失，继续用药到病情稳定，然后用维持量，有时需用药2~3d。

②碘解磷定治疗轻度中毒：静脉注射0. 4g，必要时2h后重复给药1次。中度中毒：静脉注射0.8—1g，以后每小时给0.4—0. 8g。重度中毒：缓慢静脉注射1~1. 2g，30min后如不显效，可重复给药，好转后逐步停药。

③氯解磷定治疗轻度中毒：肌内注射0 25~0.5g，必要时2h后重复给药1次。中度中毒：肌内注射0.5~0. 75g。重度中毒：静脉注射1g，用注射用水20ml稀释，其余解毒方法与解磷定同。

(4)血液净化技术在治疗重症有机磷中毒中有显著疗效，可选用血液透析、腹膜透析或连用血液灌流。

(5)对症治疗维持呼吸功能，防治脑水肿、心搏骤停及感染。中毒症状缓解后要继续观察3~5天，以防复发。

(6)应用阿托品的注意事项

它的作用仅在于能拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，提高机体对乙酰胆碱的耐受性。阿托品对烟碱样作用无效，故不能制止肌肉纤维震颤及抽搐，对呼吸肌麻痹也无效。轻度中毒者，可单用阿托品治疗；中度与重度中毒者---则必须与解磷定等胆碱酯酶复活剂同时应用。

用阿托品治疗重度中毒的原则是“早期、足量、重复给药”，达到阿托品化而避免阿托品中毒。

患者如出现谵妄、躁动、幻觉、全身潮红、高热、心率加快甚至昏迷时，则为阿托品中毒，应立即停用阿托品，并可用毛果芸香碱解毒，但不宜使用毒扁豆碱。

(7)应用胆碱酯酶复活剂（如碘解磷定，以下简称复活剂）注意事项

切勿两种或三种复活剂同时应用．以免其毒性增加。复活剂对解除烟碱样作用（特别是肌肉纤维颤动）和促使患者昏迷苏醒的作用比较明显；对毒蕈碱样作用和防止呼吸中枢抑制的作用较差，故与阿托品合用可取得协同效果。

胆碱酯酶复活剂对内吸磷、对硫磷、甲拌磷、乙硫磷、治螟磷、毒死蜱、苯硫磷、辛硫磷、特普等中毒疗效较好

对敌敌畏、敌百虫、乐果、氧乐果、马拉硫磷、二嗪磷等中毒疗效较差或无效。此种情况应以阿托品治疗为主。

对复活剂有效的有机磷杀虫剂中毒，除要尽早应用外，应根据中毒程度，给予合理的剂量和应用时间。复活剂用量过大、注射过快或未经稀释直接注射，均可引起中毒，须特别注意。因此类药物在碱性溶液中不稳定，可以水解生成剧毒的氰化物，故不能与碱性药物并用。

知识点二、香豆素类杀鼠药

香豆素类杀鼠药常因误食或自杀而引起中毒。

治疗原则及治疗药物选择

(1)口服中毒者，应及早催吐、洗胃和导泻。禁用碳酸氢钠溶液洗胃。

(2)特效解毒剂---静脉滴注维生素k110~30mg，一日1~3次；亦可先静脉注射维生素k．50mg，然后改为10~ 20mg肌内注射，一日1~4次。严重出血时每日总量可用至300mg。维生素k3、维生素k4无效。

(3)其他措施：大剂量维生素c可降低血管的通透性，促进止血，出血严重者可输新鲜全血治疗。

知识点三、氟乙酰胺中毒

氟乙酰胺性质稳定，通常情况下，经过期保存或经高温、高压处理后毒性不变，属于高毒类灭鼠药。常因误食本品或食用本品毒死的动物引起中毒，也可经皮肤吸收导致中毒。

治疗原则及治疗药物选择

(1)口服者洗胃，用氢氧化铝凝胶或蛋清保护消化道黏膜。皮肤污染引起中毒者立即脱去污染衣物，彻底清洗皮肤。

(2)特殊解毒剂乙酰胺（解氟灵）肌内注射，一次2.5~5g，一日2~4次，或一日0．1~0. 3g/kg，分2~4次注射。一般连续注射5～7天，危重病例一次可给予5~ 10g，一般连用7天。乙酰胺剂量过大时可出现血尿，宜减量并加用肾上腺糖皮质激素。没有乙酰胺时可以使用无水乙醇5ml溶于10%葡萄糖注射液100 ml里静脉滴注，每日2-4次。

(3)对症治疗如有抽搐、惊厥患者---可给予镇静剂或冬眠疗法；呼吸抑制患者给予---呼吸兴奋剂；腹痛者可给予---阿托品；有频繁室性早搏或室颤时--可给予普鲁卡因胺或利多卡因，同时给予心脏保护剂；有心脏损害者---禁用钙剂。

知识点四、氰化物中毒

氰化物中毒多见于事故或意外，中毒的途径主要有三种，一是吸人氰化氢或含有氰化物的粉尘，二是通过破损皮肤黏膜吸收入血，三是通过口腔进入消化道，其中吸入中毒较多见。

治疗原则及治疗药物选择

(1)患者迅速脱离中毒环境，皮肤、黏膜受氰化物污染时用大量清水清洗。

(2)吸人中毒者立即将亚硝酸异戊酯1~2安瓿包在手帕内打碎，紧贴在患者口鼻前吸人，每1~2分钟吸人15 ~30秒。根据病情反复吸人数次，直至静脉注射亚硝酸钠为止。

(3)静脉注射3%亚硝酸钠10—15 ml加入25%葡萄糖注射液20 ml，缓慢注射不少于10分钟，以防血压突然下降。如有休克先兆应停止给药。

随即用同一针头，静脉注射50%硫代硫酸钠20~ 40ml，必要时可于1小时后重复给药。轻度中毒者可单用此药。也可静脉注射亚甲蓝，一次按体重5—10mg／kg，最大剂量为20mg/kg。

知识点五、磷化锌中毒

磷化锌是一种毒鼠药，具有蒜臭味。毒性作用机制主要是磷化锌在胃内遇酸后变为磷化氢和氯化锌。前者通过抑制细胞色素氧化酶损害中枢神经系统和心、肝、肾，后者对消化道有强烈刺激作用，可引起胃肠黏膜腐蚀性损伤。食后多在48小时内发病。

例题

a．磷化锌　b．磷化氢　

c．氯化锌　d．氯化钠 　e．磷酸钠

1．抑制细胞色素氧化酶损害中枢神经系统的是

2．强烈刺激作用致胃肠黏膜腐蚀性损伤的是

【参考答案】ｂ，ｃ

治疗原则及治疗药物选择

磷化锌中毒的抢救治疗包括催吐、洗胃、导泻、对症和支持疗法。

口服中毒者---立即用1%硫酸铜溶液催吐。禁用阿朴吗啡。然后再用0. 5%硫酸铜溶液或1：2000高锰酸钾溶液洗胃，直至洗胃液无蒜味为止。洗胃后口服硫酸钠（忌用硫酸镁）30g导泻。（前面一个禁用阿朴吗啡—是阿片类）（忌用硫酸镁—禁用镇静催眠药）

禁用油类泻剂，也不宜用蛋清、牛奶、动植物油类，因磷能溶于脂肪中，可促进吸收而加重中毒。对症治疗：呼吸困难时给氧，并给氨茶碱。禁用胆碱酯酶复活剂。给予低脂饮食，以减少毒物吸收，静脉输液或给高渗葡萄糖，并用护肝药及保护心肌等药物。

（小结：禁用油类泻剂，也不宜用蛋清、牛奶、动植物油、硫酸镁、阿朴吗啡）

知识点六、重金属中毒

重金属中毒包括铅、汞、镉、砷、铬中毒等，中毒时可有神经系统、呼吸系统、消化系统、血液系统、肾脏、心血管及皮肤等组织器官损害，危害人类健康，严重时甚至可导致死亡。

（一）铅中毒

治疗原则及治疗药物选择

(1)清除毒物脱离污染源，经消化道引起的急性中毒应立即用1%硫酸镁或硫酸钠洗胃，以形成难溶性铅盐，阻止铅吸收。给予硫酸钠或硫酸镁导泻促进排出，可灌服活性炭吸附毒物，由大便排出。

(2)驱铅治疗：中重度中毒患者使用驱铅治疗，方法是使用络合剂，给予喷替酸钙钠、依地酸钙钠、二巯丁二钠。

青霉胺也可用于驱铅治疗，但是由于毒性较大现已不推荐使用。

(3)对症治疗：腹绞痛给予阿托品0.5mg肌内注射，或10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。

重症铅性脑病应给予糖皮质激素、脱水剂降低颅内压等。

轻度铅中毒患者做卫生教育，儿童应补充蛋白质、维生素和微量元素，纠正营养不良和铁、钙、锌的缺乏。成人应注意检测血中铁、锌、钙等微量元素并及时补充。

（二）汞中毒

由环境污染引起的汞中毒事件罕见。急性汞中毒主要有口服升汞等汞化合物引起，慢性中毒大多数由长期吸入汞蒸气引起，少数由应用汞制剂导致

治疗原则及治疗药物选择

汞中毒的治疗原则：是驱汞治疗，可用二巯丙磺钠进行驱汞治疗，并进行对症支持治疗、健康教育。

(1)驱汞治疗

①二巯丙磺钠：用于急性金属中毒，反应严重者应用肾上腺素或肾上腺皮质激素。

②二巯丙醇：用于急性中毒时。需注意的是严重肝功障碍者禁用，有花生或花生制品过敏者，不可应用本品。有严重高血压、心力衰竭和肾功能衰竭的患者应禁用。

大剂量长期应用时还要检查血浆蛋白。本品与金属结合的复合物在酸性条件下容易离解，故应碱化尿液，保护肾脏。两次给药间隔时间不得少于4小时。本品为油剂，肌注局部可引起疼痛，肌注部位要交替进行，并注意局部清洁。

③青霉胺：需注意的是青霉素过敏者禁用。不良反应有偶见头痛、咽痛、乏力、恶心、腹痛。对肾脏有刺激，对骨髓有抑制作用。

④二巯丁二钠

例题

二巯丙醇救治急性汞中毒的注意事项有

a.注射部位要交替　　　

b.治疗过程需酸化尿液

c.两次给药间隔4小时以上　　 

d.应用前后测量血压和心率

e.对花生或花生制品过敏者禁用

【参考答案】acde

【参考解析】本题考查二巯丙醇救治急性汞中毒的注意事项。二巯丙醇救治汞中毒属于“驱汞治疗”。本题的“难点”在于“用药注意事项的机制不同”。该药是油性注射剂，注射疼痛，吸收慢，因此“注射部位要交替”“两次给药间隔4小时以上”。精制花生油是最常用的油性注射剂溶媒，故“对花生或花生制品过敏者禁用”。  “血浆蛋白金属复合物在酸性易离解”，“驱汞治疗”需碱化尿液，因此．治疗过程需酸化尿液(b)不选。