中级安全师

2019年安全考试案例分析题

陕西省绥德县黄河水域沉船事故

【案情】

1992年6月13日11时40分，陕西省绥德县枣林坪乡的黄河水域，一艘满载过河群众的船发生沉船，船上百名乘船人员(据秦晋两省提供，山西 5人，陕西 86人)全部溺水，其中 42人生还，10人死亡，其他人下落不明。

(一)事故经过

6月13日上午10时许，山西省柳林县石西乡后河底村村民马A，要去黄河对岸吴堡县宋家川镇给生病的孩子买药，遇见村民马B后一起到呼某家借船(被县港监扣了桨的私造无证船)。呼某说，船浆在会计马C家。马A、马B到马C家后，见院内无人，将两支船桨扛走。村民孙某在村委院内碰见呼某，问呼，过陕西去吗?呼告之船已被人借走，要孙去“照料”一下。孙到河边后，马A、马B已装好桨，孙告知马B是呼某让他来的，与等船过河的五位外村村民一起上船。约10时30分，船由后河底渡口驶出，11时许，在对岸西河驿村头沟侧处靠岸，马A上岸去买药，并交待孙某和马B，等他1～2小时。这天(农历五月十三日)是后河底村，传统庙会设台唱戏的日子，因此在陕西一侧的头沟则、蛤蟆口沿岸聚集不少群众等船过河去看戏。 船在头沟则靠岸后，有近20人上了船，并装了一些啤酒，等船的群众帮助将船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸(习惯停船点)。这时在这里等待过河看戏的外村群众争着上船。孙某按每人五角至一元收了部分人的过河钱。由于水大流急，该天黄河水量突然大增，又严重超载，经有关港航监督部门技术人员测算最大载客量为25人，拽缆绳的陕西省枣林坪乡西河驿村村民梁某等二人拉不住船，将船推离岸边，随即跳上船。此时船向没有调整过来，所以船一离岸就顺流而下，行驶约10多米，因流速太大，操作困难，渡船顺流向调过了头，船头朝下游，尾朝上游至三蛤蟆口附近。孙某操尾桨才将船航向调正，船朝后河底方向行驶不远，船即横向驶入激浪区，船左右摆动幅度较大，船遇浪大量进水。此时缺乏操作技术和驾船经验的孙某已无法控制船只，11时40分，木船在三、四排大浪的连续打击下，沉没。

【问题】

根据分析上述案，回答以下问题：

1) 该事故调查组成员包括哪些部门?

2) 这起事故勘察重点是什么?

3) 这起事故孙某应负何种事故责任?

4) 按伤害程度分这起事故属何种事故类型?

5) 按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型?

6) 导致这起事故的直接原因?

7) 导致这起事故的间接原因有哪些?

8) 违反的有关法律条文?

9) 根据有关法律法规对该起事故的责任者提出处理建议;

10) 经济损失程度级别属于哪级?

11) 总结这起事故的教训?

12) 提出预防同类事故发生的措施建议。

【参考答案】

1) 按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起重大死亡事故，按照隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。

2) 这起事故勘察的典型证据是船只的破坏痕迹以及导致这次事故发生的各种条件。

3) 这起事故孙某应负主要责任。

4) 重大死亡事故

5) 沉船伤亡事故

6) 导致这起事故的直接原因是严重超载。沉船事故发生后，经船检部门丈量测算，最大载客量为25人，实际载客91人，群众在急于渡河的心情下，见来船，便纷纷争先上船，又无人制止。严重超载是这次事故的直接原因。

7) 导致这起事故的间接原因无证驾船，驾船者无证操作，不懂操船技术，毫无应变能力。这是造成事故的主要原因。沿河两岸双方乡政府对渡口安全管理不严和缺乏管理，也是造成这起事故的间接原因之一。这起船舶沉没是一起人为因素造成的重大沉船事故。

8) 违反的有关法律条文规定

《安全生产法》 第十六条 生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。

《安全生产法》第二十一条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

《安全生产法》第五十四条 依照本法第九条规定对安全生产负有监督管理职责的部门(以下统称负有安全生产监督管理职责的部门)依照有关法律、法规的规定，对涉及安全生产的事项需要审查批准(包括批准、核准、许可、注册、认证、颁发证照等，下同)或者验收的，必须严格依照有关法律、法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件和程序进行审查;不符合有关法律、法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件的，不得批准或者验收通过。对未依法取得批准或者验收合格的单位擅自从事有关活动的，负责行政审批的部门发现或者接到举报后应当立即予以取缔，并依法予以处理。对已经依法取得批准的单位，负责行政审批的部门发现其不再具备安全生产条件的，应当撤销原批准。

9) 掌舵驾船的无证人员孙某应负事故主要责任。

协助操纵船舶的马B参与了非法渡运，也负有责任。

船主呼某未经批准，私造船舶，未经港监部门检验;5月23日县港监管理人员发出不准使用的通知后，于5月27日私自使用渡船到河对岸枣林坪看戏。这次马B借船时，没有明确制止，使得无证、无照船舶非法载人渡运，在这起事故中船主呼某负有一定责任。 对这起事故的上述责任者，建议山西省司法机关依法处理。 马A虽未参与事故的肇事过程，但偷桨、无证私自渡运，应严肃处理。 建议两省政府对这起事故负有管理责任的人员，根据国家和两省各自的决定，做出必要的处理。

10) 属特大损失事故

11) 这起重大沉船事故，虽属非法渡运所致，但也反映出乡镇政府在贯彻国务院国发(1987)98号文件精神的工作中还存在不落实的问题，应认真总结经验，吸取教训，改进乡镇船舶的安全管理工作。

①山西省柳林县石西乡对港航监督部门责令停止使用私船，监督措施不严，以致无证、无照非法渡运。

②陕西省绥德县枣林坪对渡运到本岸的船舶，缺乏监督检查，没能及时发现和制止违章船舶的非法渡运。

12) 建议措施：

自然环境和客观条件比较差，港航监督部门安全管理难度大，建议交通部给予更多的关注。两省政府应进一步加强港监机构的建设，逐步解决乡镇船舶监督管理人员经费不足问题，创造一个较好的工作环境和条件，改进对水上交通安全的管理工作。

这起事故发生在两省界河，难以按事故发生地点划分事故调查处理部门的归属。在由谁牵头负责这起事故调查处理问题上，对现有的规定认识和理解上不一致，使问题复杂化，不利于事故尽快调查处理，而且两省在界河上渡口的设置、管理问题上认识不一，也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的调查处理。建议两省有关部门对黄河界河上渡口的设置、管理，船舶的检查，监督事故的调查处理等问题，进行协商，形成共识，订出具体办法，共同遵守，并报上级主管部门备案。

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