护士资格

重要考点精讲汇总：2019年护士执业资格考试第一章

护士资格第一章第十五节考点精讲：病情观察和危重病人的抢救

病情观察和危重病人的抢救

(一)病情观察和危重病人的支持性护理

1.病情观察

(1)生命体征

①体温的变化：体温低于35℃，多见于休克和极度衰竭病人;体温突然升高，多见于急性感染。

②脉搏的变化：观察脉搏的快慢、强弱和节律，如脉搏少于60次/分或多于140次/分，出现间歇脉、脉搏短细，均说明病情有变化。

③呼吸的变化：观察呼吸的频率、深浅、节律和呼吸的声音。

④血压的变化：观察高血压和休克病人的血压具有特殊意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人;如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于lOOmmHg，是重度高血压的表示。

(2)意识状态

①嗜睡。最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。

②意识模糊。程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

⑨昏睡。病人处于熟睡状态，不易被唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。

④昏迷。最严重的意识障碍，按其程度可分为两种。a.浅昏迷。意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。b.深昏迷。意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。也可出现以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态即谵妄。

(3)瞳孔：正常人瞳孔呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下直径为2.5～5mm。正常人对光线反应灵敏，当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小;移去光线或闭合眼睑后瞳孔迅速复原。瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小。双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒;单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。瞳孔直径>5mm，称为瞳孔散大。双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态;一侧瞳孔扩大、固定常提示同侧颅内病变(如颅内血肿、脑肿瘤等)所致的小脑幕裂孔疝的发生。瞳孔对光反射消失常见于深昏迷或危重病人。

(4)一般情况

①表情与面容。如面色苍白、精神委靡。

②皮肤与黏膜。如皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性，有无出血、皮疹、水肿、压疮、黄疸和发绀等情况。

③姿势与体位。观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直。

④饮食与营养。观察食欲是否降低，进食进水量能否满足机体需要。

⑤休息与睡眠。

⑥呕吐物与排泄物。注意呕吐物的颜色、性质、量和次数。若混有滞留在胃内时间较长的血液时呈咖啡色;滞留时间短、出血量较多时呈鲜红色。一般呕吐物呈酸味。

(5)自理能力：观察病人的活动能力及活动耐力，如能否自己完成进食、如厕、穿着与修饰、清洁卫生等活动及需要帮助的程度。

(6)心理状态：危重病人常见的心理反应有紧张、焦虑、悲伤、抑郁、恐惧、绝望等。

(7)治疗后反应：包括药物治疗和特殊治疗后反应的观察。

2.危重病人的支持性护理

(1)密切观察生命体征。

(2)保持呼吸道通畅：昏迷病人须头偏向一侧;及时用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止误吸。

(3)确保安全：对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具;牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫或用压舌板裹上数层纱布放于上、下磨牙之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌。室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。

(4)加强临床护理：①眼的保护。眼睑不能自行闭合的病人，由于眨眼少，角膜干燥，易发生溃疡，并发结膜炎，可涂金霉素眼膏或盖凡士林纱布，以保护角膜。②做好口腔及皮肤护理，每日口腔护理2～3次，注意保持病人的皮肤清洁卫生。③肢体活动。病情许可时，可为病人做肢体的伸屈、内旋、外展等活动，每日2～3次，并做按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防静脉血栓的形成。

(5)补充营养及水分。

(6)维持排泄功能。

(7)保持引流管通畅。

(8)注重心理护理。

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