护士资格

重要考点精讲汇总：2019年护士资格考试第二章

护士执业资格考试第二章第二节考点精讲：心功能不全病人的护理

心功能不全病人的护理

在静脉回流正常的情况下，由于原发性的心脏损害，心肌收缩力下降，心排血量减少，致肺循环和(或)体循环静脉淤血，不能维持机体代谢需要的一组临床综合征，称为充血性心力衰竭。或者心肌收缩力、心排血量虽尚可或正常，但左心室充盈压异常增高，致肺循环静脉淤血，称为舒张性心力衰竭。心力衰竭按发生的部分可分为左心、右心和全心衰竭：按发展速度可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力衰竭居多;按有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性心力衰竭。

(一)慢性心力衰竭

慢性心力衰竭往往是多数心血管疾病的最终归宿，也是致死的主要原因。特征性的症状为呼吸困难和乏力，特征性的体征为水肿。

1.心功能分级

根据病人的自觉活动能力将心功能分为4级。

(1)I级：体力活动不受限制。此时要注意休息，不限制一般的体力活动，但应避免剧烈运动和重体力劳动。

(2)Ⅱ级：体力活动轻度受限，日常活动可引起乏力、气急、心悸。此时应注意劳动时增加休息(劳逸结合)，适当从事轻体力工作和家务劳动，强调下午应多休息。

(3)Ⅲ级：体力活动明显受限，稍事活动即引起乏力、气急、心悸;此时应严格限制一般的体力活动。

(4)Ⅳ级：体力活动重度受限，休息时亦乏力、气急、心悸;此时需严格卧床，一切活动由他人完成。

2.病因

(l)原发性心肌损害：如冠心病、心肌梗死、心肌疾病等。

(2)心脏负荷过重：包括容量负荷(前负荷)和压力负荷(后负荷)过重。

①前负荷过重：见于心脏瓣膜关闭不全，如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全;左、右心分流或动静脉分流性先天性心脏疾病，如房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭;此外，伴有全身血容量增多疾病，如甲状腺功能亢进症、慢性贫血等。

②后负荷过重：主要见于左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。左心室后负荷过重的疾病为高血压、主动脉瓣狭窄等。右心室后负荷过重的疾病为肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。心脏前、后负荷示意见图2.1、图2-2。

3.诱因

(1)感染，呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。

(2)心律失常，特别是心房颤动。

(3)血容量增加，摄入钠盐过多、输液过快过多。

(4)生理或心理压力过大，情绪激动、过度劳累。

(5)妊娠和分娩。

(6)药物治疗不当，如洋地黄用量不足或过量、不恰当应用抑制心肌收缩力的药物等。

(7)合并其他疾病：如甲状腺功能亢进症、贫血或水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱。

4.临床表现

(1)左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。

①症状：劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸等不同程度的心源性呼吸困难。咳嗽、咳痰、咯血、发绀，早期出现咳嗽、咳白色泡沫样痰为其特点，如发生急性水肿，则咳大量粉红色泡沫痰，为肺泡和支气管淤血，毛细血管破裂所致。心排血量降低，出现倦怠、乏力、头晕、失眠、嗜睡、烦躁等症状。重者可有少尿及肾功能损害。

②体征：心率加快，心脏扩大，第一心音减弱，心尖区舒张期奔马律，两肺底湿啰音或哮鸣音。交替脉是左心衰竭的特征性体征。

(2)右心衰竭：主要表现均为体循环静脉淤血。

①症状：恶心、呕吐、食欲缺乏、少尿、夜尿等。

②体征：出现于身体的低垂部位的水肿(如双下肢水肿、腹水，卧床病人腰骶尾部最明显，凹陷性)。颈静脉征或颈静脉怒张是右心衰竭的主要体征，怒张与静脉压升高程度成正比。肝颈静脉回流征阳性则更具特征性。肝大伴压痛，严重者可发展为心源性肝硬化。发绀是由于血液中的还原血红蛋白增多而致。

(3)全心衰竭：病人同时出现左心衰竭和右心衰竭。但当右心衰竭出现时，肺淤血的临床表现可减轻。

5.辅助检查

(1)X线检查：心影大小、外形及肺淤血的程度可反映心功能状态，可表现为肺门血管影增强，右下肺动脉增宽(肺动脉压力增高)，肺野模糊(肺间质水肿)，肺野外侧清晰可见的水平线状影Kerley B线(肺小叶间隔内积液)是慢性肺淤血的特征性表现。

(2)超声心动图：能更准确反映心腔大小及瓣膜功能情况，射血分数可反映心脏收缩功能(正常射血分数>50%)。

(3)放射性核素检查：可判断心室腔大小，计算射血分数和左室最大充盈速率。

(4)心-肺吸氧运动试验。

(5)有创性血流动力学检查：漂流导管可床边进行，测定各部位的压力及血液氧含量，计算心脏指数、肺小动脉楔压，直接反映左心功能。

6.治疗要点

主要有病因治疗、一般治疗及药物治疗3类。药物治疗的主要原则为强心、利尿、扩血管。

(1)病因治疗：治疗基础疾病，消除诱因。

(2)减轻心脏负荷：休息，限制体力活动，避免精神紧张，减轻心脏负荷。

(3)饮食：限制钠盐摄入，水肿明显时应限制水的摄入量。

(4)吸氧：2～4L/分持续给氧。

(5)利尿药：是心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠、排水减轻液体潴留，分排钾和保钾两类。

①排钾类利尿药：常用药有襻利尿药(为高效能利尿药)如呋塞米(速尿)、布美他尼(丁尿胺)，噻嗪类利尿药(为中效能利尿药)如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)等，利尿的机制为阻碍钠、钾、氯化物的重吸收。主要不良反应是易引起低钠、低钾、低氯血症碱中毒，应补充氯化钾或与保钾类利尿药同时使用。氢氯噻嗪还可引起高尿酸血症，长期大剂量应用可干扰糖和胆固醇代谢，痛风和糖尿病病人慎用。

②保钾类利尿药：为低效能利尿药，常用药有螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶等。保钾类作用较弱，常与排钾类合用以防止低钾血症的发生。

(6)血管扩张药：通过扩张容量血管(小静脉)减轻心脏前负荷，扩张外周阻力血管(小动脉)减轻心脏后负荷。

①小静脉扩张药：硝酸酯制剂，代表药物有硝酸甘油和硝酸异山梨酯(消心痛)。

②小动脉扩张药：如血管紧张素转化酶抑制药(卡托普利);醛固酮受体拮抗药(螺内酯，同时为保钾利尿药)：ɑ1受体阻滞药(哌唑嗪，可同时扩张小动脉和小静脉，主要扩张小动脉);ɑ受体阻滞药(酚妥拉明);直接松弛血管平滑肌的药物(肼屈嗪)等。

(7)增强心肌收缩力药：具有正性肌力作用，又称为正性肌力药。适用于治疗收缩性心力衰竭，尤其对心腔扩大引起的低心排出量心力衰竭、伴快速心律失常的病人作用最佳。

①洋地黄制剂：代表药物如地高辛、毛花苷C(西地兰)等。可增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统。

②β受体兴奋药：常用药物有多巴胺和多巴酚丁胺。特别适用于急性心肌梗死伴心力衰竭者，小剂量能扩张肾动脉，增加肾血流量和排钠利尿，心率增快作用轻微;大剂量可用于心源性休克的治疗。静脉使用应从小剂量开始。

③磷酸二酯酶抑制药：常用药有米力农和氨力农，具有正性肌力作用和扩张周围血管作用，适用于重症或顽固性心力衰竭时的短期治疗，长期使用病死率反而更高。

(8)β受体阻滞药：常用药物有美托洛尔、卡维地洛等。对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强，故心力衰竭病情稳定的病人应使用β受体阻滞药。主要目的并不在于短时间内缓解症状，而是长期应用达到延缓病变进展、减少复发和降低猝死率的目的。因有负性肌力作用，临床应用应十分慎重。同时患有支气管哮喘、心动过缓、房室传导阻滞或不能耐受者禁用。

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