护士资格

一、概述

1.体液组成及分布

成年男性体液量约占体重的60%;女性约占50%;婴幼儿可高达70%～80%。体液由细胞内液和细胞外液两部分组成。男、女性细胞外液均约占体重的20%。

2.体液平衡及调节

(1)水平衡：人体内环境的稳定有赖于体内水分的恒定，人体每日摄入一定量的水，同时也排出相应量的水，达到每天出入水量的动态平衡。正常成人每日摄入量(m1)：饮水1600ml，食物700ml，代谢氧化生水200ml,计2500m.1;.

正常成人每日排出量(m1)：尿1500ml，粪200ml，呼吸300ml，皮肤蒸发500m1，合计2500m1。

(2)电解质平衡：维持体液电解质平衡的主要电解质为Na和K+。

(3)体液平衡的调节：体液容量及渗透压的稳定由神经一内分泌系统调节。

3·酸碱平衡及调节 人体主要依靠体液中存在的缓冲对、肺和肾调节酸碱平衡、缓冲系统以HC03/H2C03最为重要，其比值保持于20：1。

二、水和钠代谢紊乱

(一)病因分类及临床表现

1等渗性缺水

是指水和钠成比例丧失。为最常见的缺水类型。常见病因有：

(1)消化液急性丧失，如大量呕吐和肠瘘、肠梗阻等。

(2)体液急性丧失，如急性腹膜炎、大面积烧伤早期等。

2低渗性缺水

指水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠低于135J/L。常见原因有：

(1)胃肠道消化液持续性丢失致钠盐丢失过多，如反复呕吐、腹泻或大创面慢性渗液。

(2)等渗性体液丢失病人只喝白开水，或静脉输入大量葡萄糖液，造成细胞外液稀释。

(3)长期使用排钠利尿剂。

3·高渗性缺水

指水和钠同时缺失，但失水多于失钠，血清钠高于150J/L。常见原因有：

(1)水分摄入不足，如长期禁食，吞咽困难，昏迷而未补充液体，或鼻饲高浓度肠内营养溶液。

(2)水分丧失过多，如大面积烧伤经创面蒸发大量水分、高热大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高渗性利尿等。

4水中毒总入水量超过排出量，水中毒较少见。常见原因有：

(1)肾衰竭排尿能力下降。

(2)机体摄水过多或静脉输液过多。

(3)各种原因引起ADH分泌过多。

(二)临床表现

1等渗性缺水 病人出现恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低和少尿等症状，但不口渴。当短期内体液丧失达体重的5%时，可表现为心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷等休克症状，常伴代谢性酸中毒。

2低渗性缺水 病人口渴不明显，因缺钠出现疲乏、头晕、软弱无力，恶心呕吐、表情淡漠、腓肠肌痉挛性疼痛较明显;较早出现站立性昏倒、血压下降甚至休克。早期尿量正常或略增多，但尿比重低，尿钠、氯含量下降;后期尿少，但尿比重仍低。

(1)轻度：缺水量占体重的2%-4%。

(2)中度：缺水量占体重的4%～6%。

凹陷、尿少和尿比重增高。除口渴外，无其他临床症状。除极度口渴外，常伴烦躁、乏力、皮肤弹性差、眼窝

(3)重度：缺水量大于体重的6%。除上述症状外，可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷等脑功能障碍的表现。

4水中毒

(1)急性水中毒起病急，以脑水肿最为突出，表现为头痛、呕吐、视力模糊、谵妄、惊厥甚全昏迷，严重可发生脑疝。

(2)慢性水中毒多被原发病的症状所掩盖，可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、体重增

加、皮肤苍白等症状。

(三)辅助检查

1.实验室检查 红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容，三种缺水均有不同程度增高;水中毒时均降低。

2.血清电解质检查 低渗性缺水血清钠<135mmol/L，高渗性缺水血清钠>150mmol/L。水中毒血钠可降至120mmol/L以下。

3.动脉血气分析 可判别是否同时伴有酸(碱)中毒。

(四)处理原则 尽早去除病因，再作相应处理。

1.等渗性缺水 一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量。

2.低渗性缺水 轻、中度缺钠病人，一般补充5%葡萄糖盐溶液;重度缺钠病人静脉滴注适量高渗盐水。

3.高渗性缺水 应鼓励病人饮水及经静脉补充5%葡萄糖溶液，必要时适量补钠。

4.水中毒 轻者只需限制水摄入，严重者除严禁水摄入外，静脉输注高渗盐水，以缓解细胞肿胀和低渗状态，酌情使用渗透性利尿剂。

(五)护理问题

1.体液不足与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压等导致的大量体液丢失有关。

2.体液过多与摄入量超过排出量相关。

3有皮肤完整性受损的危险与水肿和微循环灌注不足有关。

(六)护理措施

1.维持充足的体液量

(1)去除病因。

(2)实施液体疗法：补液时须严格遵循定量、定性和定时的原则。

1)定量：包括生理需要量、已丧失量和继续丧失量。

2)定性：根据体液平衡失调的类型，选择补充液体的种类，如电解质、非电解质、胶体和碱性溶液。

3)定时：单位时间内的补液量，取决于体液丧失的量、速度及各器官功能状态，应按先快后慢的原则进行分配，即第一个8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后16个小时内均匀输入。

(3)准确记录24小时出入水量，及时调整补液方案。

(4)疗效观察：病人补液过程中，护士必须严密观察治疗效果和注意不良反应。

2.纠正体液量过多 水中毒病人应严格控制水的摄入量，对重症水中毒者遵医嘱给予高渗溶液(如3%一5%氯化钠溶液)和利尿剂，如呋塞米等;同时注意观察病情的动态变化和尿量。遵医嘱做好透析护理。

3.维持皮肤和粘膜的完整性 加强病情观察，做好预防压疮的护理，指导病人养成良好的卫生习惯，经常用漱口液清洁口腔;对有严重口腔黏膜炎症者，每2小时进行一次口腔护理，并遵医嘱给予药物治疗。

(七)健康教育

1.建立适当且安全的活动模式 护士应与病人及家属共同制定活动的时间、活动量及活动方式，以免长期卧床致失用性肌萎缩。

2.高温环境作业者和进行高强度体育活动者出汗较多时，应及时补充水分且宜饮用含盐饮料。

3有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡者应及早就诊和治疗。

三、钾代谢异常

(一)病因

1·低钾血症 血清钾<3.5mmol/L。常见原因有：

(1)摄人不足，如长期禁食、少食或静脉补充钾盐不足。

(2)体液丧失增加，应用促使排钾的利尿剂等。

(3)k向细胞内转移，如大量输入高渗葡萄糖和胰岛素、代谢性碱中毒等。

2·高钾血症 血清钾>5.5mmol/L。常见原因有：

(1)排钾障碍：多见于肾衰竭，是引起高血钾的常见原因。

(2)体内分布异常：缺氧、酸中毒，大量钾由细胞内释出，导致血清钾过高。

(3)摄入过多：静脉补钾过量、过快、过浓，以及大量输入保存期较久的库血等。

(二)临床表现

1低钾血症

(1)肌无力：为最早的临床表现，一般先出现四肢肌软弱无力。

(2)消化道功能障碍：有恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等症。

(3)心脏功能异常：表现为心动过速、血压下降、心室颤动和心脏停搏。

(4)代谢性碱中毒和反常性酸性尿。

2高钾血症 表现为神志淡漠、乏力、四肢软瘫、腹胀和腹泻等;严重者有微循环障碍的

表现，如皮肤苍白、湿冷、低血压等;亦可有心动过缓、心律不齐，甚至心跳骤停于舒张期。

(三)辅助检查

1.低钾血症

(1)实验室检查：血清钾<3.5mmol/L。

(2)心电图：T波降低、QT延长和U波。

2高钾血症

(1)实验室检查：血清钾>5.5mmoL/L。

(2)心电图：T波高而尖和QT间期延长、QRS波增宽和P-R问期延长。

(四)治疗原则

1低钾血症寻找和去除原因，制订补钾计划。

2·高钾血症积极治疗原发疾病，改善肾功能同时，还应采取如下措施：

(1)立即停止输注或口服含钾药物，避免进食含钾量高的食物。

(2)发生心律不齐时，可用10%葡萄糖酸钙加入在等量25%葡萄糖溶液内静脉推注。

(3)促使K+转移人细胞内。

(4)促使K+排泄。

(五)护理措施

1加强对血清钾水平动态变化趋势的监测。

2控制病因或诱因的护理。

3.低钾血症者补钾应遵循的原则

(1)尽量口服补钾：常选用l0%氯化钾溶液或枸橼酸钾口服，对不能口服者可经静脉滴注。

(2)禁止静脉推注钾。

(3)见尿补钾：一般以尿量超过40ml/h方可补钾。

(4)总量限制：补钾量为氯化钾3—6gd。

(5)控制补钾浓度：补液中钾浓度不宜超过40mmol/L。

(6)滴速勿快：补钾速度不宜超过20mmoL/h。

4.对高钾血症病人，输注5%碳酸氢钠或葡萄糖液加胰岛素，或给予病人口服阳离子交换

树脂或保留灌肠，或予以腹膜透析或血液透析。

(六)健康教育

1.长时间禁食者、或近期有呕吐、腹泻者，应注意及时补钾，以防发生低钾血症。

2.肾功能减退者和长期使用抑制排钾利尿剂的病人，应限制含钾食物和药物的摄人，并监测血钾浓度，以防发生高钾血症。

四、酸碱平衡失调

正常体液的pH为7. 40±0.05。

(一)病因

1.代谢性酸中毒 临床上最为常见。主要病因有：

(1)体内酸性物质生成过多：严重损伤、腹膜炎、缺氧、高热、休克时酸性代谢产物不断生成;又如长期不能进食而能量供应不足，体内脂肪分解过多形成酮体。

(2)氢离子排出减少：急性肾衰竭时肾小管排H’和重吸收Hc03一受阻。

(3)碱性物质丢失过多：腹泻、胆瘘、肠瘘或胰瘘等致大量碱性消化液丧失。

2代谢性碱中毒 主要病因有：

(1)H’丢失过多：幽门梗阻、长期胃肠减压丢失大量H’、 CL-。

(2)碱物质摄人过多：长期服用碱性药物或大量输注库血。

(3)低钾血症：钾缺乏时，细胞内钾向细胞外转移，K一Na+’交换增加。

(4)利尿剂的作用。

3呼吸性酸中毒 常见原因有：凡能引起肺泡通气不足的疾病均可导致呼吸性酸中毒。如全身麻醉过深、镇静剂过量、呼吸机管理不当、喉或支气管痉挛、急性肺水肿、严重气胸、胸腔积液、慢性阻塞性肺疾病和心跳骤停等。

4.呼吸性碱中毒 常见原因有：凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒。常见于癔症、高热、中枢神经系统疾病、疼痛、呼吸机辅助通气过度等。

(二)临床表现

1代谢性酸中毒 轻者症状常被原发病掩盖，重者可有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安。

2.代谢性碱中毒 轻者常无明显表现。较重的病人呼吸变浅变慢或有精神方面的异常。

3.呼吸性酸中毒 胸闷、气促、呼吸困难、发绀和头痛，严重者可伴血压下降、谵妄、昏迷等。严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停。

4.呼吸性碱中毒多数病人有呼吸急促的表现。可有眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌震颤、手足抽搐，常伴有心率加快。

(三)辅助检查动脉血气分析：

1.代谢性酸中毒 血浆pH<7.35，HCO3-降低，PaCO3一定程度降低或正常。

2.代谢性碱中毒 血浆pH和HCO3-增高，PaCO3正常。

3.呼吸性酸中毒 血浆pH和PaCO3增高，HCO3-可正常。

4.呼吸性碱中毒 血浆pH增高，PaCO3和HCO3-下降。

(四)治疗原则

1.谢性酸中毒 积极处理原发病，轻度代谢性酸中毒经补液后多自行纠正

2.代谢性碱中毒 关键在于解除病因，可应用稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液。

3.呼吸性酸中毒 积极治疗原发疾病和改善通气功能，必要时行气管插管或气管切开术。

4.呼吸性碱中毒 在治疗原发疾病的同时对症治疗。

(五)护理措施

1-消除或控制导致酸碱代谢紊乱的危险因素，遵医嘱积极治疗原发疾病。

2.遵医嘱用药并加强病情观察。在纠正酸碱失衡时，应加强对病人生命体征、血电解质和血气分析指标动态变化趋势的监测;及时发现和处理相应的并发症。

3.协助病人取适当的体位。

4保持呼吸道通畅，训练病人深呼吸及有效咳嗽的方法及技巧。对于气道分泌物多者，给予雾化吸人，以湿化痰液和利于排痰。必要时行呼吸机辅助呼吸，并做好气道护理。

5.改善和促进病人神志的恢复，定期评估病人的认知力和定向力，若出现异常及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗。

6.减少受伤害的危险，加强安全防护，与病人家属共同制定活动的形式、活动时问和活动量。

(六)健康教育 有呕吐、腹泻、高热等易导致酸碱平衡失调者，应及时就诊和治疗。

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（责任编辑：昆凌）