临床医师

一、病史采集

简要病史：男性，30岁，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1.发病诱因：昏迷发生前病人情况 ，有无自杀倾向。(2分)

2.发现昏迷时的现场和周围情况(如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等)，有无同时发病者。(3分)

3.昏迷伴随表现：有无发热、呕吐，大小便失禁等。(2分)

4.发病以来的一般情况。(1分)

5.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1.药物过敏史。(1分)

2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作情况;有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史;有无外伤史、精神异常和吸毒史。 (2分)

(三)问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。(1分)

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

二、病例分析左侧肺炎

[病例摘要]

男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常

规(-)，便常规(-)

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)

(二)诊断依据

1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音

3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高

二、鉴别诊断(5分)

1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2.急性肺脓肿

3.肺癌

三、进一步检查(4分)

1.X线胸片

2.痰培养+药敏试验

四、治疗原则(3分)

1.抗感染：抗生素

2.对症治疗

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（责任编辑：lqh）

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