临床医师

一、病史采集

简要病史：患者，男性，38岁，反复上腹部疼痛15年，黑便1天。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1.发病诱因：受凉、饮酒、进食关系等等。(1分)

2.腹痛的规律、性质、加重和缓解的因素。(2分)

3.大便的色泽、量、性状、次数等。(2分)

4.有无返酸、打膈、呕血、心慌、头晕等伴随症状。(2分)

5.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效。(2分)

(二)其它相关病史：共3分

1.有无药物过敏史，手术史。(1分)

2.是否有过慢性胃肠病、肝病史等，是否有服非甾体类消炎药史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。(1分)

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

二、病历分析——中毒型细菌性痢疾

[病例摘要]

女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次

一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。

查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重 18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).

化验：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性杆状8%，中性分叶70　%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型)

(二)诊断依据

1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便

2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现)

3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

二、鉴别诊断(5分)

1.急性坏死性肠炎

2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠

3.高热惊厥

三、进一步检查(4分)

1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+

2.大便培养+药敏试验

四、治疗原则(3分)

1.病原治疗：抗生素

2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药

3.降颅压治疗，甘露醇

4.糖皮质激素应用

5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等

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（责任编辑：中大编辑）

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