执业医师

旗县及盟直单位

时间

二连浩特市、白旗、西乌

3月4日（8:30-12:00）

乌拉盖、阿巴嘎旗、苏尼特左旗、苏尼特右旗

3月4日（14:30-18:00）

锡林浩特、东乌、黄旗

3月5日（8:30-12:00）

太仆寺旗、蓝旗、多伦县

3月5日（14:30-18:00）

盟直单位

3月6日（8:30-12:00）

汇总

3月6日（14:30-18:00）

序号

名称

数量

1

身份证证复印件

1份

2

毕业证复印件

1份

3

助理医师资格证书复印件

1份

4

助理医师执业证复印件

1份

5

试用期考核合格证明

1份

6

医疗机构许可证副本复印件

1份

姓    名

性    别

出生年月

民    族

所学专业

医学学历

取得学历
年    月

有效身份证件号码

报考类别

试用机构

名称

地址

邮编

登记号

法人姓名

试用起止
时    间

（         ）年（  ）月   至（         ）年（  ）月

主要试用
岗位(科室)

岗位(科室)
名称

带教老师评价

带  教  老  师
医师执业证书号码

带教老师签字

合格

不合格

试用机构
考核意见
及承诺

    合格  （        ）     不合格（        ）
承诺本表中所证明内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应责任，并承担由此所造成的一切后果。

单位法人代表/法定代表人签字：           单位公章
                                 年    月    日

姓    名

性    别

民    族

医学学历

所学专业

取得学历
年    月

报考类别

有效身份证件号码

工作机构

名称

地址

邮编

登记号

法人姓名

工作起止
时    间

（         ）年（  ）月   至（         ）年（  ）月

主要工作
岗位(科室)

岗位(科室)
名称

带教老师评价

带  教  执  业
医师执业证书号码

带教老师签字

合格

不合格

工作机构
考核意见
   及承诺

    合格  （        ）      不合格（        ）
承诺本表中所证明内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应责任，并承担由此所造成的一切后果。

  单位法人代表/法定代表人签字：            单位公章
                                  年    月    日