报关水平测试

一、银川考区考场设置：银川唐徕回中（西桥巷老校区）
二、考试时间：2009年11月8日    9：30——12：30
三、注意事项：
    为防控甲型H1N1流感，请考生于开考前一个小时到达考场测量体温，并填写《健康申报卡》（可提前打印）

考 生 健 康 申 报 表
 
请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依据有关法律追究相关责任。
 
姓 名：_____          性别： _____        籍贯：_____
 

出生年月日：_____

身份证号码：_____

准考证号码： _____

工作单位/学校：_____

家庭住址：_____
 
如有以下症状，请在症状前加 √
 
○ 发烧 ○ 咳嗽 ○ 喉咙痛
 
○ 肌肉或关节疼痛 ○ 鼻塞 ○ 头痛
 
○ 呼吸困难 ○ 呕吐 ○ 流鼻涕
 
○ 腹泻 ○ 乏力 ○ 其他
 
联系方式：_____
 
本人联系电话(移动）：_____  固定电话： _____
 
亲友联系电话(移动）：_____  固定电话：_____
 
电 子 邮 箱 地 址：_____
 
我已阅知本申报表所列事项，并保证以上申报内容正确属实。
 
日期：_____ 年_____ 月_____ 日 考生签名：_____
 
体温异常（检测人员填写） ℃_____ 检测人员签名：_____ .
 
      

（责任编辑：）

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