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考 生 健 康 申 报 表

根据《中华人民共和国国境卫生检疫法》有关规定，为了您和他人的健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依据有关法律追究相关责任。
 
姓 名： 性别： ○ 男 ○ 女
 

出生年月日： 年 月 日

身份证号码：
 
准考证号码：
 
1、请列出在过去7日内，您到过的国家、地区或城市：
 

2、在过去7日内，您是否与流感或流感样症状的患者有过密切接触？
 
○ 否
○ 是
 
3、如有以下症状，请在症状前加 √
 
○ 发烧
○ 咳嗽
○ 喉咙痛
 
○ 肌肉或关节疼痛
○ 鼻塞
○ 头痛
 
○ 呼吸困难
○ 呕吐
○ 流鼻涕
 
○ 腹泻
○ 乏力
○ 其他
 
联系方式：
 
本人联系电话(移动）：
固定电话：
 
亲友联系电话(移动）：
固定电话：
 
电 子 邮 箱 地 址：
 
我已阅知本申报表所列事项，并保证以上申报内容正确属实。
 
日期： 年 月 日
考生签名：
 
体温异常（检测人员填写） ℃
检测人员签名： .
 

（责任编辑：）

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