腰痛(一)

第一站:病案书写(60分钟)

岳××,男,46岁,公务员,2002年10月20日初诊.反复腰痛腰酸2年,喜按喜揉,遇劳加重,小便泡沫较多,因工作繁忙,未重视.近2周来腰酸痛明显,并觉少气乏力,腿膝无力,手足不温,夜尿清长,遂来诊.查体:T:36.8℃,R:18次/分,P:76次/分,BP:155/95 mmHg.神清气平,面色白光 白,舌质淡胖,边有齿印,苔薄白,脉沉细,未见其他阳性体征.实验室检查:尿常规示:蛋白++,红细胞++/Hp,颗粒管型2-3/Lp.血常规示:红细胞3.55×1012/L,血色素115g/l.血尿素氮6.8mmol/l,血肌酐100umol/l,血尿酸416umol/l,血糖(空腹)5.6mmol/l,血浆白蛋白38g/l,球蛋白28g/l.B超示:双肾大小正常范围,结构较模糊.

参考答案:

主述:反复腰痛腰酸2年伴泡沫尿,加重2周

辨病辨证依据:因劳累太过,兼之病久,以至肾精亏损,无以濡养筋脉而发生腰痛.腰为肾府,肾主骨髓,肾之精气亏虚,则腰脊失养,故酸软无力,其痛绵绵,喜按喜揉,是为虚证所见.劳则气耗,故遇劳更甚.肾藏精,肾虚固摄失司,故夜尿增多,精微不固而下泄,故见泡沫尿.阳虚不能温养四肢,故手足不温.面色白光 白,舌质淡胖,边有齿印,脉沉细,皆为阳虚之象.

西医诊断依据:1.男性,46岁,表现为水肿、高血压、蛋白尿、镜下血尿、管型尿,并伴轻度贫血,起病缓慢而隐匿,病情迁延,时轻时重.

体征:BP:155/95 mmHg,面色白光 白.

实验室检查:尿常规示:蛋白++,红细胞++/Hp,颗粒管型2-3/Lp.血常规示:红细胞3.55×1012/L,血色素115g/l.血尿素氮6.8mmol/l,血肌酐100umol/l,血尿酸416umol/l,血浆白蛋白38g/l.B超示:双肾大小正常范围,结构较模糊.

入院诊断:

中医诊断:腰痛肾虚腰痛(肾阳亏虚)

西医诊断:慢性肾小球肾炎

治则:温补肾阳

方药:右归丸加减

熟附子10g 肉桂5g 熟地15g 山药15g萸肉15g 枸杞12g 杜仲12g 菟丝子15g 当归12g 茯苓15g牛膝15g 车前子包15g

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（责任编辑：gx）

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