肠痈

王XX,男,23岁,工人,2003-2-21入院.患者来院前一天,因同学聚会,饮酒多食肥甘厚味,晚12点出现中上腹疼痛,呈阵发性,伴恶心呕吐,晨起8点渐转移至右下腹痛,位置固定,疼痛加重,轻度发热,无畏寒、寒战,无腹泻及粘冻、脓血便,无泛酸,来我院急诊.查见:T:37.50C,P:88次/分,R:21次/分,BP:18/11Kpa.神志清,痛苦面容,腹平软,右下腹压痛,反跳痛,右下腹局限性肌卫、肌紧张.余无阳性体征.舌红,苔薄黄腻,脉弦数.实验室检查:血常规:WBC11.2X109/L,N89%,HB135g/L,PLT198X109/L,尿常规:正常.

标准答案: 住 院 病 历

姓名:王XX 性别:男性

年龄:23 民族:汉

婚否:未婚 职业:工人

主诉:转移性右下腹痛8小时.

现病史:患者来院前一天,因同学聚会,饮酒多食肥甘厚味,晚12点出现中上腹疼痛,呈阵发性,伴恶心呕吐,晨起8点渐转移至右下腹痛,位置固定,疼痛加重,轻度发热,无畏寒、寒战,无腹泻及粘冻、脓血便,无泛酸,来我院急诊,为进一步治疗,收治入院.

刻下:右下腹痛,位置固定,疼痛加重,轻度发热,恶性呕吐.

既往史:否认传染病史,适龄接种.否认手术外伤史,无其他重要病史可载.

个人史:生活无不良嗜好.

过敏史:无药物及食物过敏史.

婚育史:未婚未育.

家族史:否认家族性、遗传性疾病史.

体格检查:

T: 37.5℃ P: 88次/分 R:21次/分 BP: 18/11Kpa

整体情况:发育正常,营养中等,神志清晰,自主体位,痛苦面容,精神尚可,查体合作,应答切题.舌红苔薄黄腻,脉弦数.

皮肤粘膜及淋巴结:全身皮肤粘膜无黄染,全身无出血点,皮肤无瘀点、紫癜、瘀斑.未见斑疹、疮疖及瘰疬.全身及局部表浅淋巴结均未及肿大.

头面部:正常头颅,无畸形,瞳孔双侧等大、等圆,巩膜无黄染.

颈项:颈部直立,两侧对称,甲状腺无肿大,气管居中.

胸部:胸廓双侧对称,肋间平坦,呼吸平稳,胸骨无压痛感.心浊音界正常,HR:80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,心尖听诊处无心包摩擦音.呼吸运动双侧对称,肺部叩诊音呈清音,两肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音.

血管:足背动脉脉率搏动正常.

腹部:详见专科检查.

二阴及排泄物:肛门直肠未检.外生殖器未检.

脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲,脊柱无压痛.四肢关节无畸形,肢体无肌肉萎缩,双下肢无浮肿,四肢肌张力正常.

神经系统:生理反射存在,无亢进,病理反射未引出.

专科检查:腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型和胃肠蠕动波,右下腹麦氏点压痛,伴反跳痛,右下腹肌卫、肌紧张,未及包块,肝、脾肋下未及,肝、肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4-5次/分,无亢进.

实验室检查:血常规:WBC:11.2×109/L, N89%.尿常规:正常.

辨证辨病依据:患者同学聚会,饮酒多食肥甘,导致肠道功能不调,传化不利,运化失职,糟粕积滞,生湿生热,湿热壅积,瘀滞不散,热盛肉腐则成肠痈.痈阻肠道,不通则痛,故见右下腹剧痛,位置固定.湿热内蕴,而见发热.舌红苔薄黄腻,脉弦数,为湿热壅积之征象.

西医诊断依据:1. 转移性右下腹痛8小时.

2. 腹平坦,右下腹麦氏点压痛,伴反跳痛,右下腹肌卫、肌紧张.

3. 血常规:WBC:11.2×109/L, N89%.

入院诊断:

中医诊断:肠痈 湿热壅积

西医诊断:

急性阑尾炎

治疗:

西医治疗:可立即行手术治疗.

中医治则:行气祛瘀,通腑泄热.

大黄(后下)6 牡丹皮9 桃仁9 蒲公英30

芒硝(冲)9 红藤30 地丁30 乳香9

没药9 连翘15 玄胡15 银花12

甘草6

水煎服

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（责任编辑：gx）

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