腰痛(二)

第一站:病案书写(60分钟)

孙××,女,70岁,农民,2002年8月6日初诊.产1子2女.曾流产2次.30余岁时曾患腰痛,发热,当时诊断为"急性尿感",经治疗后好转(具体不详).近40年来腰酸痛时作,遇劳更甚,卧则减轻,小便时有频数,未予诊治.近1月来腰酸痛加剧,并伴恶心,头昏,夜间尿频数,手足心热,口燥咽干,膝软乏力,心烦失眠,遂来诊.查体:T:37.6℃,R:18次/分,P:96次/分,BP:170/95 mmHg.神清气平,面色潮红,双肾区轻度扣击痛,爪甲略显苍白.舌质偏红,有细裂纹,前少苔根黄腻,脉细弦数.实验室检查:尿常规示:蛋白+,白细胞++/Hp,红细胞++/Hp,尿糖+,比重1.010.血常规示:白细胞11.2×109/L,中性粒细胞78%,红细胞3.02×1012/L,血色素90g/l.血肌酐312umol/l,血尿素氮18.6mmol/l,血尿酸512umol/l,血糖(空腹)4.8mmol/l.清洁中断尿细菌培养示:大肠杆菌,菌落>105/ml.B超示:左肾84×40mm2,右肾76×35mm2,双肾缩小,髓质结构模糊不清.

主述:反复腰酸痛近40 年,加重1月尿频尿痛恶心

辨病辨证依据:久病体虚,加之年老体衰、生育较多,以至肾精亏损,无以濡养筋脉而发生腰酸痛.劳则气耗,故遇劳更甚,卧则减轻,并见膝软乏力.阴虚则阴津不足,虚火上炎,故面色潮红,心烦失眠,手足心热,口燥咽干;阴虚则阳亢,故见头昏、血压增高;暑月湿热行令,感受此邪,壅于腰部,经气不通,故腰痛加剧并有肾区扣痛;湿热下注膀胱,气化不利,故小便短数;湿热浊邪内蕴中焦,脾胃气机升降失常,故见恶心.舌质偏红,有细裂纹,前少苔,脉细弦数,为阴虚之象,苔根黄腻则为兼有湿热之象.

西医诊断依据:

女性,70岁.40年前有腰痛、发热等"急性肾盂肾炎"的表现,并反复发作40年,发作表现有腰痛、小便频数等尿路刺激症状,此次发作亦有腰痛、小便短数等尿路刺激症状,并有发热等全身症状.现有乏力、头昏、恶心、夜尿多、贫血、高血压等症状,起病缓慢,病程长.

体征:T:37.6℃,BP:170/95 mmHg,双肾区轻度扣击痛,爪甲略显苍白.

实验室检查:尿常规示:蛋白+,白细胞++/Hp,红细胞++/Hp,尿糖+,比重1.010.血常规示:白细胞11.2×109/L,中性粒细胞78%,红细胞3.02×1012/L,血色素90g/l.血肌酐312umol/l,血尿素氮18.6mmol/l,血尿酸512umol/l,血糖(空腹)4.8mmol/l.清洁中断尿细菌培养示:大肠杆菌,菌落>105/ml.B超示:左肾84×40mm2,右肾76×35mm2,双肾缩小,髓质结构模糊不清.

入院诊断:

中医诊断:腰痛肾阴亏虚,兼有湿热

西医诊断:慢性肾盂肾炎急性发作, 慢性肾功能衰竭 失代偿期, 肾性高血压 肾性贫血

治则:补肾养阴,兼清湿热

方药:左归丸(或知柏地黄丸)合四妙丸加减

熟地10g 山药15g 萸肉15g 枸杞12g 菟丝子12g 牛膝15g 苍术12g 黄柏15g 薏苡仁30g 车前子15g包 制大黄15g 半夏10g 生姜3片 生草5g

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（责任编辑：gx）

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