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2017中医助理医师考试《中药学》知识点:病历与诊断方法

发表时间:2016/12/9 17:23:12 来源:互联网 点击关注微信:关注中大网校微信
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病历与诊断方法

要点一、病历书写格式与内容

(一)门诊病历

1.门诊病历首页要逐项填写。要注明科别,如有错误或遗漏应予更正及补充。

2.每次诊疗均写明年、月、日。必要时注明时刻。

3.初诊病历的书写要注意以下事项:

1) 病史内容连贯书写,不必冠以“主诉”等字。病历书写重点为主诉、现病史,而对既往史、家族史等仅扼要记录与此病有关的内容。

2) 系统体格检查(一般状况、心、肺、肝、脾、四肢、神经反射等),逐项简要记载,对病人的阳性体征及有关的阴性体征,阴重点记载。对专科情况,应详细记载。

3) 辅助检查应根据病情而选择进行。

4) 结合病史、体格检查、辅助检查、提出初步诊断

5) 处理包括所有药品(品名、剂量、用法及所给总量),特殊治疗,生活注意点,休息方式及期限,预约诊疗日期及随访要求等。

4.复诊病历重点记录上次就诊后病情变化、药物疗效及反应及送检结果。复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。最后为复诊后的处理。

5.每次记录医师均需签署全名。

(二)住院病历

1.主要内容包括以下几个方面

1) 一般情况,如姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、住址、出生地、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。

2) 病史,包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史。

3) 体格检查

4) 实验室及其他检查

5) 摘要

6) 初步诊断

7) 记录者签名

2.入院记录的内容同住院记录,但应简重点突出

3.病程记录

4.会诊记录

5.转科记录

6.出院记录

7.死亡记录

要点二、确立诊断的步骤及原则

建立正确的诊断,一般经过“调查研究、搜集资料”,“综合分析、初步诊断”和“反复实践、验证诊断”3个步骤。

1.调查研究,搜集临床资料。正确诊断来源于周密的调查研究。包括询问病史、体格检查、实验室及其他检查等,了解和搜集资料,并做到真实、全面、系统。

2.分析整理,得出初步诊断。

要点三、诊断内容及书写

1.诊断内容:完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病,其内容包括病因诊断、病理形态诊断和病理生理诊断。如同时患多种疾病,则应分清主次,顺序排列,主要疾病在前面,次要疾病则根据其重要性依次后排。在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病为并发症,列于主要疾病之后。与主要疾病无关而同时存在的疾病称为伴发病,应依序后排。一般本科疾病在前,其他科疾病在后。

2.病历书写的基本要求

1) 病历编写必须态度认真,实事求是的反应病情和诊治经过。

2) 病历编写应内容确切,系统完整,条理清楚,重点突出,层次分明。

3) 凡是修改和补充之处应用红色墨水书写并签全名。

例题:

1、主诉的写作要求下列哪项不正确( )

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性

C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后

E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确( )

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次

E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是( )

A,入院记录需在 24 小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中

C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写

E.手术记录凡参加手术者均可书写

参考答案

1.D 2.D 3.E

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(责任编辑:gx)

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