中医助理医师

2016年中医助理执业医师考试考点速记：急性肾小球肾炎中医诊治

【概述】

急性肾小球肾炎(又称急性肾炎)，大多数是由感染后免疫反应引起，以链球菌感染后的急性肾炎最多见。双侧肾脏的肾小球呈弥散性病变。主要症状特征有起病急骤、水肿、血尿、蛋白尿、高血压等。

在少儿和青少年中发病较多，也偶见于老年人;男性发病率高于女性，为2：1～3：1。急性肾炎属于中医的“阳水”、“风水”、“尿血”等范畴。

【病因病理】

本病与肺、肾、膀胱等脏腑有关。初起皆为实证，可因风邪外袭，肺气失宣，不能通调水道，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿;或因饮食不节，水湿内侵，以致牌为湿困，健运失司，不能升清降浊，水湿不得下行，泛于肌肤而成水肿;或因湿热壅盛，下注膀胱，伤及血络，而致尿血。至恢复期虽邪衰正虚，但一般皆为余邪留恋，正虚不甚，以脾肾气虚、肾阴亏损多见。

【诊断要点】

1.发病前两周左右常有急性咽峡部及皮肤等处链球菌感染病史;

2.出现水肿、高血压、尿血、少尿、尿浊等。

3.尿常规检查有不同程度的血尿、蛋白尿;抗“O”增高;血沉增快;内生肌酐清除率降低;初期有血清 CH50、C3下降。

【辩证分型】

1.风热水泛症状：恶风发热，咽喉肿痛，眼睑浮肿，或周身水肿，以头面为甚，小便短赤，骨节酸楚。舌红，苔薄黄腻，脉浮数。

证候分析：风热外袭，表卫受郁，故恶风发热、咽喉肿痛;肺气失宣，不能通调水道，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，则眼睑浮肿、周身水肿;邪热下迫，故小便短赤;风热侵入关节，则骨节酸楚;舌红、苔薄黄腻、脉浮数为风热外袭，水湿泛滥之象。

2.风寒水泛症状：恶寒无汗，轻度发热，面浮肢肿，或全身水肿，小便短少。苔薄白，脉浮紧。

证候分析：外感风寒，表卫被束，卫阳被遏，则恶寒无汗、轻度发热;肺气失宣，不能通调水道，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，则面浮肢肿，或全身水肿、小便短少;苔薄白、脉浮紧为风寒水泛之象。

3.湿热浸淫症状：面目浮肿，延及全身，小便短赤或见血尿，身发脓疱。舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数。

证候分析：水湿泛溢，郁而化热，故面目浮肿、延及全身;湿热下注，则小便短赤;湿热伤及血络，则见血尿;湿热外溢肌肤，则身发脓疱;舌质红、苔薄黄或黄腻、脉滑数均为湿热浸淫之象。

4.寒湿留滞症状：面浮肢肿，或全身浮肿，小便短少，纳呆恶心，胸闷腹胀，身体困重。苔白腻，脉濡细。

证候分析：寒湿内停，泛溢肌肤，则面浮肢肿，或全身浮肿、小便短少;湿邪内阻，气机受阻，运化无权，故纳呆恶心、胸闷腹胀;湿性重着，则身体困重;

苔白腻、脉濡细是为寒湿内滞之象。

5.脾肾气虚症状：水肿已退，或晨起面部稍肿，神疲乏力，纳呆，腰酸。舌淡红，苔薄，脉濡细。

证候分析：水湿久恋，脾肾气虚，故肿退仍见晨起面部稍肿、神疲乏力;脾失健运故纳呆;肾气亏虚则腰酸;舌淡红、苔薄、脉儒细皆气虚之象。

6.肾阴亏虚症状：水肿已退，口干或有低热盗汗，腰酸，尿黄，大便干结。舌红少苦，脉细数。

证候分析：水湿化热，日久伤阴，水肿虽退，阴液亏虚之象明显，故口干或有低热盗汗;肾阴不足则腰酸;湿热下注故尿黄;阴液亏虚，肠道失润故大便于结;青红少苦、脉细数为阴虚有热之象。

【分型治疗】

1.风热水泛治则：疏风清热，利水消肿。

方药：银翘散加减。

荆芥9克防风9克金银花30克连翘9克车前子30克(包煎)泽泻15克猪苓12克茯苓12克小蓟3O克大蓟30克板蓝根9克浮萍9克滑石30克甘草6克随症加减：发热甚者，加生石膏30克、黄芩10克、鸭跖草30克，以加强清热之功;咽痛者，加玉蝴蝶3克、射干9克、大力子9克，以清热利咽。

2.风寒水泛治则：疏风散寒，利水退肿。

方药：越婢加术汤加减。

生麻黄6克桂枝6克紫苏15克防风9克白术9克泽泻15克茯苓15克猪苓15克车前子30克(包煎)生姜皮3克生甘草6克随症加减：发热明显者，加荆芥、豆鼓各9克，以疏风清热;尿血多者，加茜草根9克、血余炭6克，以止血尿。

3.湿热浸淫治则：清化湿热，利水止血。

方药：麻黄连翘赤小豆汤合小蓟饮子加减。

麻黄9克杏仁9克桑白皮9克连翘12克金银花9克蒲公英30克栀子10克紫花地丁30克大蓟30克小蓟30克白茅根30克蒲黄9克藕节9克赤小豆30克滑石30克甘草6克随症加减：水肿甚者，加泽泻、车前子15克(包煎)，以利水退肿;身发脓疱而瘙痒者，加地肤子、白藓皮各12克，以祛风止痒。

4.寒湿留滞治则：散寒燥湿，利水消肿。

方药：胃苓散合五皮饮加减。

桂枝9克白术9克苍术15克川朴6克半夏9克猪苓、茯苓各15克车前子30克(包煎)大腹皮12克桑白皮9克生姜皮3克陈皮6克甘草6克随症加减：腹胀者，加积壳12克，以理气;纳采者，加鸡内金6克、山楂9克，以消食。

5.脾肾气虚治则：健脾补肾，益气利水。

方药：参苓白术散加减。

黄芪15克党参12克白术12克猪苓、茯苓各15克山药15克薏苡仁15克扁豆12克莲子肉9克砂仁3克陈皮6克甘草6克随症加减：腰酸痛者，加杜仲9克、牛膝9克、桑寄生15克，以补肾壮腰;纳呆者，加鸡内金6克、神曲9克，以开胃;镜下血尿者，加仙鹤草30克、茜草根12克、血余炭9克，以止血尿;有蛋白尿者，加芡实30克，以收敛固涩。

6.肾阴亏虚治则：滋阴补肾，清热利水。

方药：知柏地黄汤加减。

知母12克黄柏9克生地15克山茱萸9克山药15克泽泻15克丹皮9克茯苓15克地骨皮15克旱莲草15克仙鹤草30克滑石30克车前草15克(包煎)甘草6克随症加减：低热明显者，加银柴胡6克、青蒿15克、白薇9克，以清虚热;口干者，加芦根30克、沙参12克，以养阴生津;腰酸者，加枸杞子9克，以补肾;

大便干结者，加火麻仁9克，以润肠通便。

【中成药】

1.参苓白术片 每次4片，每日3次。

2.知柏地黄丸 每次4.5克，每日2次。

【简便方】

1.猎茯苓各30克、鲜车前草30克、玉米须30克，水煎服。适用于浮肿患者。

2.大小蓟各30克、鲜白茅根60克、仙鹤草60克，水煎服。适用于有尿血患者。

【其它疗法】

针灸疗法：选穴水沟、肺俞、水分、石门、委阳、列缺;偏风热者用泻法，不灸;偏风寒者用泻法，可灸。

食疗：

(1)黑鱼1条、冬瓜500克(连皮切片)、赤小豆50克一起放入锅内加清水煮汤，不放盐食用。适用于急性肾炎水肿明显者。

(2)荠菜250克，鸡蛋1个打匀，粳米250克加水适量，煮粥半熟时，放入荠菜、鸡蛋熬成粥。适用于急性肾炎伴血尿者。

(3)250克生栗子，去壳煮酥压碎成蓉，糯米50克人锅加水，放入栗蓉、白糖，撒上桂花少许，煮成糊后食用。适用于急性肾炎的恢复期。

(4)莲子100克(去皮蒸酥)、红枣10枚(去核)、山药250克(蒸熟，去皮、压碎)，与粳米250克一起煮成粥，加入白糖适量即可食用。适用于急性肾炎康复。

【注意事项】

1.预防感冒，对反复发作的扁桃体炎和皮肤疮疡要彻底治疗，以防发病;病初应绝对卧床休息，有水肿、少尿时应服无盐饮食。

2.急性肾炎患者应进低盐饮食，热量的供应主要靠糖类食物，控制蛋白质每天摄入量，每千克体重不超过1克，以牛奶、鸡蛋为主，只到恢复期尿量增多后才能逐步增加蛋白质摄入量。忌食动物内脏以及豆类和豆制品。在恢复期吃些山药、红枣、甲鱼、鸭等，以利康复。

3.急性肾炎有自趋缓解倾向，预后良好。但是，发病后仍要积极治疗，预防和控制并发症。

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（责任编辑：zyc）

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