第三节  心律失常病人的护理

一、心脏传导系统的解剖

心脏传导系统在正常情况下由窦房结产生冲动，沿结间束、房室结、希氏束、左右束支、普肯野纤维网最终到达心房和心室而产生一次完整的心动周期。心脏传导系统接受副交感与交感神经支配，迷走神经兴奋性增加能抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期，减慢房室结的传导并延长其不应期。交感神经则发挥与其相反的作用。

二、心律失常的分类

心律失常——是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。

按发生原理分：

1、冲动起源异常：

（1）窦房结心律失常：

窦速、窦缓、窦性心律不齐、窦性停搏

（2）异位心律失常：

被动性异位心律：逸搏（房性、交界性、室性）

主动性异位心律：期前收缩（房性早搏、交界性早搏、室早）

           阵发性心动过速：房性、交界性、室性

           心房扑动、颤动

2、冲动传导异常：

（1）窦房传导阻滞

（2）房内传导阻滞    　　

（3）房室传导阻滞：ⅰ度、ⅱ度、ⅲ度

（4）室内传导阻滞    　

（5）预激综合征

 

 

按心率快慢分：     快速型：早搏、扑动、颤动、心动过速等 

                      缓慢型：病窦、窦缓、房室传导阻滞等

三、心律失常的诊断

（一）病史及体检

（二）特殊检查：ecg可确诊心律失常

           窦性心律失常

心脏冲动起源于窦房结的心律称之。

特点：正常成人60-100次/分

ecg窦性p波：在ⅰ、ⅱ、avf直立  avr倒置  pr间期0.12-0.20s

当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则称窦性心律失常

窦速

一、窦速

窦性心律>100次/分，大多在100-180次/分，有时可高达200次/分。

（一）原因：其发生于交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低有关。

生理：情激、运动、烟、酒、茶、咖啡等

病态：发热（感染）、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰及用肾上腺素、阿托品等。

（二）临床表现：多属生理现象，十分常见，可无症状或有心悸感，其开始和终止时，心率逐渐增快和减慢，听诊心律快而规则

（三）ecg特性：1、窦性p波

           2、p波速率>100次/分（p-p间隔<0.6s）

（四）治疗：一般无需治疗，对因治疗并去除诱因，少数可用镇静剂。必要时可用受体阻滞剂如美托洛尔减慢心率

二、窦缓

窦性心律<60次/分，常伴窦性心律不齐（其不同pp间期的差异>0.12秒）（一般为40-60次/分）

（一）原因：多见于迷走神经张力增高所致

 生理：青年人、运动员、睡眠状态等

  病态：颅内高压、甲减、阻黄，服洋地黄及抗心律失常药物等，器质性心脏病中

  常见，病窦、冠心病、心肌炎、心肌病、急性下壁心梗等。

（二）临床表现：多无症状，当心率过分缓慢，出现心排血量不足，可出现重要脏器供血不足表现，如胸闷、心绞痛、头晕、晕厥等，听诊慢而规则。

（三）ecg：1、窦性p波

       2、p波速率<60次/分（p-p间隔>1.0s）

（四）治疗：无症状的（生理性）无需治疗，有症状可用阿托品，麻黄碱，异丙肾等，长期用易发生严重副作用，症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗。

三、窦性心律不齐

窦性心律，其快慢不规则称之，可分为呼吸性与非呼吸性二种，前者多见，与呼吸周期有关，常见于儿童及青年。

（一）原因：大多因呼吸时迷走神经张力变化，影响窦房结频率所致，也可见心脏病病人，与洋地黄有关。

（二）临床表现：无自觉症状，听诊心率快慢稍不规则，吸气时加快而呼气时减慢，运动后或屏气时心律可转齐。

（三）ecg：1、窦性p波

            2、最长和最短的p-p间距之间相差达0.12s以上。

（四）治疗：多为生理现象，不需治疗

期前收缩

——又称过早搏动，期外收缩，额外收缩，简称早搏，是临床上最常见的心律失常，是由于窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。根据异位起搏点的部位不同，可将早搏分为房性、交界性、室性三类，其中以室性最常见。（其次为房性）

偶发——偶然地

频发——>5次/分

单源性——一个异位起搏点

多源性——多个异位起搏点，同导联上出现不同形态的室早

二、三联律——早搏有时呈规律的出现，如每隔一个或二个正常心搏后出现一个早搏（或每隔一个后出现二个早搏），且如此连续三次或三次以上，即称之。

一、病因

1、生理性：可在健康人身心过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、浓茶、咖啡时出现

2、病理性：各种心脏病，如冠心、风心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂等

3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因胺、肾上腺素、麻醉药等

4、其他：电介质紊乱（低钾）、心脏手术、心导管检查等

室早正常人和心脏病人均可出现，频发、多源、联律等多见于器质性、洋地黄中毒等。

二、临床表现

1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感

2、频发使心输出量减少和重要器官供血不足，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛、心衰、乏力等

3、听诊：①心律不齐，基本心律间在早搏和随后出现较长的停歇（代偿间歇）

    ②早搏的第一心音增强，而第二心音相对减弱甚至消失。

三、ecg特点

（一）房性早搏：异位起搏点在心房，表现为：

①提前出现的p′波，形态与窦性p波稍有差别

②p′—r间期≥0.12s

③p′波后的qrs波多正常，少数因室内差异性传导使qrs变宽大（所谓差异性传导指房早下传到交界处后，由于过早，虽一侧束支已脱离不应期，而另侧束支仍处于不应期，这样使qrs波传导时间延长而宽大）

④p′后代偿间歇多不完全。（即p′波前后的p-p间期之和<2个窦性pp间期）

（二）室性早搏：异位起搏点在心室，表现为：

①提前出现的qrs波群宽大畸形，qrs时限≥0.12秒

②提前出现的qrs波群其前无相关p波

③st段、t波与qrs主波方向相反

④大多有完全性代偿间歇

四、治疗要点

1、病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因，如改善血供，控制心肌炎症，纠正电解质紊乱，防止紧张或过分疲劳等

2、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米），心律平、胺碘酮等

3、室性首选利多卡因，口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等

颤动

当自发性异位搏动的频率超过阵速的范围时，形成扑动或颤动。

（一）房颤

——是由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动（350-600次/分）引起心房不协调的乱颤、房室传导系统仅能接受部分心房兴奋的传导，故房颤时心室搏动也快而不规则，频率为100-160次/分，仅次于早搏的常见心律失常。

1、病因：

①绝大多数为器质性，以风心二狭最常见，其次冠心、心肌病、高心、肺心、甲亢、预激等，为持续性房颤

②阵发性可见于正常人，在情激、手术后，运动、急性酒精中毒后发生

2、临床表现：主要取决于心室律的快慢及原来心脏病的轻重。

             心室率不快者可无任何症状

         心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等

    >150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等

听诊：①心律绝对不规则

 ②s₁强弱不等

           ③心率>脉率，脉搏短绌

危害性：①诱发心衰（是左心衰最常见诱因之一）

②导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞

            ③重要器官血供不足

3、ecg特点：

①窦性p波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波，频率350-600次/分

②r-r间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分

③qrs波群形态一般正常（如有室内差异性传导或束支传导阻滞可增宽）

4、治疗要点：

①除积级治疗原发病外，对阵发性者，如持续时短，症状不明显可无需治疗

②持续性主要控制过快的心室率，首选西地兰，可单独或与阻滞剂或钙阻剂合用。心衰和低血压者忌用受体阻滞剂与维拉帕米

③如药物无效可施行导管消融术

④最有效的复律手段仍为同步直流电复律术（同步：一般以150-200瓦秒的电功率迅速电击心脏，放电与心电图r波降支（绝对不应期）在同一时间称同步，使所有的心肌纤维可瞬间除极，恢复正常窦律）

⑤房颤持续超过2天，复律前要抗凝治疗（前三周，后四周）阿斯匹林（300mg/d）慢性房颤有较高栓塞发生率，如无禁忌应采用抗凝治疗

（二）室颤：

     ——指心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤，其结果是心脏无排血，心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止，阿-斯发作或猝死，也是临终前的心律改变，是最危急的心律失常。

1、病因：

①常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生的心律失常，常见于缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等

②药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等抗心律失常药

③电击、雷击、溺水等

④低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症

⑤创伤性心脏检查和心脏手术

2、临床表现：

一旦发生，立即阿-斯发作，表现为意识丧失、抽搐、紫绀、继之呼吸停止，瞳孔放大。相当于心室停搏。听诊心音消失，p触不到，bp测不到

3、ecg特点：

①p-qrs-t波群完全消失

②代之以形态，频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪状曲线），其频率为150-500次/分

4、治疗要点：应争分夺秒进行抢救

①立即心外按压，人工呼吸

②立即直流电非同步电击除颤

③其他抢救措施同心脏骤停

心律失常病人的护理

1、心电监护，卧床休息，舒适体位，保持环境安静，限制探视，保证充分休息。

2、做好心理护理，说明紧张，恐惧不仅加重心负荷，更易诱发心律失常

3、必要时持续给氧，以4-6l/min（中流量）为宜

4、给低盐、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐，避免刺激性食物、戒烟、酒、浓茶和咖啡，服排钾利尿剂应鼓励多进富含钾食物，如桔子、香蕉等

5、测生命体征

6、保持大便通畅，必要时给缓泻剂

7、建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品，除颤器，临时起搏器等

8、按医嘱正确给抗心律失常药物，同时做好心电图监护，注意用药过程中及用药后的心律、心率、bp、p、r，意识，判断疗效和副作用

9、严密心电监护，一旦发生下列情况，要立即通知医师，并作好抢救配合：

潜在引起猝死危险的心律失常

10、监测生命体征，皮肤颜色、温度、尿量、意识等有无改变

11、监测血气分析，电解质及酸碱平衡情况，尤其注意有无低钾、低镁

12、一旦发生室颤，心脏停搏，阿一斯等，应立即进行心肺脑复苏术