第七章 妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理

第一节 女性生殖系统解剖生理

重点：主要骨盆径线、卵巢及子宫内膜的周期性变化

难点：主要骨盆径线、卵巢及子宫内膜的周期性变化  

一、外生殖器 包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭。

二、内生殖器 包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者合称子宫附件。

1．子宫 位于骨盆腔中央，膀胱与直肠之间．呈前后略扁的倒置梨形。成人非孕时宫腔容量约5ml，重约50g。子宫上部较宽称为子宫体，其上端隆突部分为子宫底，宫底两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫下部较窄呈圆柱形称子宫颈。子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄部分称为子宫峡部．在非孕期长约1cm。

子宫韧带：共有4对。①圆韧带，维持子宫呈前倾位置。②阔韧带，保持子宫位于盆腔中央。③主韧带，固定宫颈，保持子宫不致下垂的主要韧带。④宫骶韧带，间接地保持子宫前倾位置。

3．输卵管  分为四部分：间质部、峡部、壶腹部和伞端。

4．卵巢为性腺器官，具有生殖和内分泌功能。

内生殖器的邻近器官有：尿道、膀胱、输尿管、直肠和阑尾。

(1)尿道：长4～5cm。女性尿道短而直，接近阴道，易发生泌尿系统感染。

(2)膀胱：充盈的膀胱可影响子宫及阴道，故妇科检查及手术前必须排空膀胱。

例题：下列哪项不是生殖器的邻近器官

a．膀胱

b．尿道

c．输尿管

d．结肠

e．直肠

【答案】d

三、骨盆

1．骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成。

2．主要的骨盆径线

(1)入口前后径：也称真结合径。平均值约为11cm。

(2)中骨盆横径：也称坐骨棘间径，两坐骨棘间的距离，平均值约为10cm。

(3)出口横径：即坐骨结节间径。两坐骨结节内缘的距离，平均值约为9cm。

(4)出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8．5cm

若出口横径较短，而出口后矢状径较长，两径之和>15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。

四、妇女一生各阶段的生理特点

1. 8岁以后，卵巢内有少量卵泡发育，但不能发育成熟。乳房和内外生殖器开始发育。

2．自月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期为青春期。月经初潮是青春期的标志。

3．卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的时期为性成熟期，也称生育期。

4. 围绝经期卵巢功能逐渐减退。

五、卵巢的周期性变化及内分泌功能

1．卵巢的周期性变化表现为卵泡的发育与成熟、排卵、黄体形成和黄体退化4个阶段。

2．卵巢功能包括产生卵子并排卵和分泌女性激素。

3. 卵巢主要合成及分泌的激素有雌激素、孕激素和少量雄激素。

六、子宫内膜的周期性变化及月经的临床表现

1．子宫内膜的周期性变化

(1)增生期：月经周期的第5～14天。

(2)分泌期：月经周期的第15～28天。

(3)月经期：月经周期的第1～4天。

2. 月经指有规律的伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。两次月经第1日的间隔时间称为一个月经周期，一般为28～30天。正常月经持续2～7天，一般3～5天。月经量30～50ml。月经血主要特点是不凝固。

例题：子宫内膜增殖期变化发生在月经周期的第

a．5～14d

b．15～24d

c．1～4d

d．25～28d

e．10～12d

【答案】a

第二节　妊娠期妇女的护理

重点：妊娠生理；妊娠期母体变化；妊娠诊断；产前检查；胎产式、胎先露、胎方位；常见症状及护理

难点：妊娠生理；产前检查；常见症状及护理

妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。一般为280天左右即40孕周。

一、妊娠生理

(一)受精与着床

1．受精 已获能的精子和成熟的卵子相结合的过程称为受精。

2．着床 晚期囊胚侵入子宫内膜的过程，称受精卵着床。

(二)胎儿附属物的形成与功能

胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。

1．胎盘是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官。胎盘分为子面与母面，功能有气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、防御功能及合成功能。

2．脐带是连接胎儿与胎盘的带状器官，妊娠足月胎儿的脐带长约30～70cm，内有一条静脉和两条动脉。

3. 羊水 正常足月妊娠羊水量约为1000ml。功能：①保护胎儿，防止胎体畸形及胎肢粘连；保持羊膜腔内恒温；避免胎儿局部受压。②保护母体。

例题：下述哪项不属于胎儿附属物

a．胎盘

b．子宫肌壁

c．羊水

d．脐带

e．胎膜

【答案】b

【解析】胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。

(三)胎儿发育

在妊娠8周前称胚胎；从妊娠第9周起称胎儿，胎儿发育的特征大致为：

妊娠8周末：胚胎初具人形，超声显像可见早期心脏形成并有搏动。

妊娠12周末：外生殖器已发育。

妊娠16周末：从外生殖器可确定胎儿性别，部分孕妇自觉有胎动。

妊娠20周末：临床可听到胎心音。

妊娠28周末：有呼吸运动，出生后易患特发性呼吸窘迫综合征。

妊娠36周末：出生后能啼哭及吸吮，生活力良好。

妊娠40周末：胎儿已成熟，身长约50cm，体重约3000g或以上。

二、妊娠期母体变化

(一)生殖系统

1．子宫  子宫体增大变软，子宫峡部从孕12周起逐步伸展拉长，妊娠末期形成子宫下段，临产时长度可达7～10cm；子宫颈外观肥大，呈紫蓝色。

2．阴道和外阴 妊娠时伸展性增加。

3．卵巢停止排卵。一侧卵巢可见妊娠黄体，于妊娠10周前产生雌激素及孕激素，于妊娠10周后由胎盘取代。

(二)乳房

妊娠早期开始增大，充血明显。乳晕变黑，出现蒙氏结节。

(三)循环及血液系统

循环血容量于妊娠6周起开始增加，血浆增加多于红细胞增加，使血液稀释，出现妊娠生理性贫血。如孕妇合并心脏病，在妊娠32～34周、分娩期(尤其是第二产程)及产褥期最初3天之内，因心脏负荷较重，易发生心力衰竭。

心排血量约自妊娠10周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，维持此水平直至分娩。临产后，特别在第二产程期间，心排血量显著增加。

妊娠期右旋增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻，若长时间处于仰卧位，可引起回心血量减少，心排血量降低，血压下降，称仰卧位低血压综合征。

妊娠期血液处于高凝状态，血沉加快，可高达100mm／h。

(四)泌尿系统

肾脏负担过重，夜尿量多。自妊娠中期，肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管有尿液逆流现象，孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧多见。

(五)呼吸系统

妊娠后期以胸式呼吸为主，呼吸次数变化不大，但呼吸较深。

(六)消化系统

妊娠早期(停经6周左右)，约50％的孕妇出现不同程度的早孕反应。

(七)内分泌系统

妊娠期间卵巢内的卵泡不再发育成熟，也无排卵。垂体催乳激素逐渐增量，促进乳腺发育，为产后泌乳作准备.

例题：妊娠期母体变化哪项不对

a．妊娠32～34周血容量增加达高峰

b．妊娠晚期易发生外阴及下肢静脉曲张

c．子宫峡部在妊娠后期形成子宫下段

d．妊娠末期孕妇血液处于低凝状态

e．妊娠后卵巢不排卵

【答案】d

【解析】妊娠期血液处于高凝状态

三、孕妇心理变化

孕妇常见的心理反应：惊讶和震惊、矛盾心理、接受、情绪不稳定、内省。

四、妊娠诊断

根据妊娠不同时期的特点，将妊娠全过程共40周分为3个时期：妊娠12周末以前称早期妊娠，第13～27周末称中期妊娠；28周及其后称晚期妊娠。

(一)早期妊娠诊断

1．临床表现：停经（停经是妊娠最早、最重要的症状）、早孕反应、尿频、乳房逐渐增大、乳头及乳晕着色加深，乳晕周围有蒙氏结节出现、妇科检查子宫增大变软，阴道黏膜及宫颈充血，呈紫蓝色。

2．辅助检查：妊娠试验及超声检查。

(二)中晚期妊娠的诊断

1．临床表现：有早期妊娠经过，子宫随妊娠进展逐渐增大，妊娠18～20周时开始自觉胎动，每小时约3～5次；18～20周在孕妇腹壁上可听到胎心音，每分钟120～160次。

2．辅助检查：超声检查和胎儿心电图。

五、胎产式、胎先露、胎方位

(一)胎产式

胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系称胎产式。两轴平行者称纵产式。两轴垂直者称横产式。两轴交叉者称斜产式。

(二)胎先露

最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露，纵产式有头先露、臀先露，横产式有肩先露。头先露或臀先露与胎手或胎臀同时入盆，称复合先露。

例题：胎先露指

a．胎儿长轴与母体长轴关系

b．胎儿在子宫内所取的姿势

c．最先进入骨盆入口平面的胎儿部分

d．胎儿指示点和骨盆关系

e．胎儿枕骨和骨盆关系

【答案】c

【解析】最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露

(三)胎方位

胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。枕先露以枕骨，面先露以颏骨，臀先露以骶骨，肩先露以肩胛骨为指示点。

六、产前检查

产前检查从确诊早孕开始，妊娠28周前每4周检查一次，妊娠28周后每2周查一次，妊娠36周后每周查一次。凡属高危妊娠者，应酌情增加产前检查次数。

(一)病史

了解末次月经(lmp)的日期以推算预产期(edc)。计算方法为：末次月经第1天起，月份减3或加9，日期加7。实际分娩日期与推算的预产期可以相差1～2周。

(二)产科检查

1．腹部检查

(1)触诊：用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露是否衔接。

(2)听诊：胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时胎心音在脐下方右或左侧；臀先露时，胎心音在脐上方右或左侧；肩先露时，胎心音在脐部下方听得最清楚。

2．骨盆测量

(1)坐骨结节间径：又称出口横径，正常值为8．5～9．5cm。

(2)耻骨弓角度：正常为90度。

(3)骶耻内径：也称对角径。正常值为12．5～13cm。

(4)坐骨棘间径：正常值约为10cm。

例题：正常耻骨弓角度约为

a．60°

b．70°

c．80°

d．90°

e．100°

【答案】d

(三)心理社会评估

七、妊娠期常见症状及其护理

(一)临床表现

常见的有恶心、呕吐，一般12周左右消失。在妊娠初3个月及末3个月可出现尿频、尿急、白带增多。妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度水肿，还出现便秘、腰背痛、下肢肌肉痉挛、仰卧性低血压、生理性贫血和失眠。

(二)护理措施

1．应避免空腹，少量多餐；食用清淡食物；妊娠剧吐需住院治疗。

2．白带增多时嘱孕妇保持外阴部清洁。

3．嘱孕妇左侧卧位，下肢垫高15度，避免长时间站或坐。适当限制盐的摄入。

4．养成定时排便的良好习惯，不可随便使用大便软化剂或轻泻剂。

5．指导孕妇穿低跟鞋，俯拾或抬举物品时，上身直立，弯曲膝部，用下肢力量。

6．每日坚持户外活动，下肢肌肉痉挛时遵医嘱口服钙剂。

7．适当增加含铁食物的摄入。如病情需要补充铁剂，应在餐后20分钟服用，以减轻对胃肠道的刺激。

8. 给孕妇提供心理支持，消除不良情绪。

例题：有关孕期卫生下述哪项不正确

a．孕期饮食应多样化

b．孕早期，激素、抗生素应禁用或慎用

c．孕晚期应取仰卧位

d．妊娠后2个月避免盆浴

e．妊娠头3个月、后2个月禁止性生活

【答案】c

【解析】嘱孕妇左侧卧位，下肢垫高15度，避免长时间站或坐。