第一章  中医诊断方法

第一节   问诊

知识点一：问诊注意事项

1、环境安静；2、一般问患者本人；3、态度和蔼，不能暗示；4、通俗易懂，不用医学术语。

知识点二：问诊内容

十问歌：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

问诊内容包括：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史和家族史等。主诉为疾病的主要矛盾，现病史包括起病情况、诊治过程和现在症状，两者是问诊的主要内容。

部位、轻重、性质、持续时间、频率、诱因、新久、兼次症等。

1、问寒热

恶寒发热（寒热之多少）、但寒不热（新久）、但热不寒（壮、微、潮）、寒热往来（有无定时）；

2、问汗

表证汗出、里证汗出（自汗、盗汗、战汗、绝汗）、局部汗出；

3、问疼痛

疼痛的部位、疼痛的性质（胀、刺、冷、重、酸、隐）

4、问耳目

耳聋、耳鸣；目眩、目痛。

5、问睡眠

失眠（梦否）、嗜睡；

6、问饮食口味

口渴与饮水（口不渴饮、口渴欲饮、喜冷饮、热饮）、食欲与食量（食欲减退、厌食、消谷善饥）、口味（淡、甜、黏腻、酸、苦、涩、咸）；

7、问二便

1）问大便：

便次（便秘、泄泻）、便质（完谷不化、溏结不调、先干后稀、便脓血、便血）

、排便感异常（灼热、里急后重、排便不爽、腹痛欲便而排出不爽、腹泻不爽，大便酸腐臭秽）、大便失禁；

2）问小便

便次（频数之新久）、尿量（多少）、排尿感异常（涩痛、余溺不尽、小便失禁、遗尿）

8、问经带

1）月经：

经期异常（先期、后期、无定期）、经量异常（过多、过少）；

2）带下：

白带、黄带、赤白带；

 

 

第二节  望诊

知识点一：望诊注意事项

1、光线充足；2、充分暴露受检部位；3、熟悉各部位组织与内在脏腑经络的关联；4、四诊合参；

知识点二：望诊的内容

1、望神（得神、少神、失神、假神、神乱）

2、望色（常色与病色、五色主病）

3、望形体（强弱胖瘦）、望形态（动静姿态、异常动作）

4、望头面（小儿囟门、头颅形态、头发异常、面肿、惊恐貌、苦笑貌等）

5、望五官

1）望目：五轮学说、目赤肿痛、目眦淡白、目胞浮肿、眼窝凹陷等；

2）望耳：淡白、红肿、焦黑、耳背红络、瘦小、干枯萎缩、流脓等；

3）望鼻：色泽、形态、鼻涕黄白；

4）望口唇：色泽、形态、涎；

5）望齿龈：

6）望咽喉

6、望躯体（颈项、胸胁、腹部、腰背部）

7、望四肢：形态、动态

8、望二阴：

9、望皮肤：色泽形态病态

10、望排出物：痰涎、鼻涕、呕吐物、大便、小便

11、望小儿指纹：

1)正常小儿指纹：色浅红略紫，粗细适中；

2）病理指纹：风、气、命；鲜红、紫红、青色、紫黑、淡白；浮而显露、沉隐不显、淡细、浓粗；

12、望舌：正常为淡红舌、薄白苔；

1）舌神：

2）舌色：淡红、淡白、红绛、紫舌；

3）舌形：老嫩、胖瘦、点刺、裂纹；

4）舌苔：厚薄、润燥、腐腻、偏全、真假、剥落、白、黄、灰黑；

第三节   闻诊

知识点一：注意事项

环境安静；病体气味与病室气味

知识点二：闻诊内容

1、正常声音：性别、年龄、禀赋、情志

2、病声：

1）发音：声重、嘶哑、鼻鼾、呻吟、惊呼；

2）语言：谵语、郑声、独语、错语、狂言、言蹇

3）呼吸：喘、哮、短气、少气

4）咳嗽：重浊、轻清低微、咳而有痰、等

5）呕吐：缓急、与饮食关系、朝食暮吐

6）呃逆：高亢、低沉、新久

7）嗳气：与饮食、情志、外感关系

8）太息

3、嗅气味

1）病体气味：口气、汗气、痰涕之气、二便之气、经带恶露之气、呕吐物之气

2）病室气味：

 

 

 

第四节  切诊

知识点一：诊脉的方法

1、诊脉的部位：寸关尺及三部九候、寸口分侯脏腑；

2、诊脉时间：以平旦为宜；诊脉之要、虚静为保；“五十动”；

3、诊脉体位：坐位或正卧位，手臂与心脏近于同一水平，直腕，掌心向上；

4、诊脉指法：左右、右左、中指定关、疏密有章

5、运指：总按、单诊、举法、按法、寻法

6、调息

7、脉象要素：位次形势

知识点二：诊脉的内容

1、正常脉象：胃、根、神

2、生理变异：季节、地理环境、性别、年龄、形体、情志、劳逸、饮食、解剖

3、病理脉象：浮沉迟数虚实等。

 

第二章

讲课内容：感冒、咳嗽、哮病、喘证、肺胀、肺痨

大纲要求：感冒、咳嗽、哮病、喘证、肺胀、肺痨的病症特点、类证鉴别、辨证论治、调护等

类证鉴别是难点、辨证论治是重点。

 

 

第一节  感冒

知识点一：病症特点

临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适等为特征者可诊断为感冒。该病多发于冬春两季。

知识点二：类证鉴别

1.感冒与风温初起

感冒发热多不高或不发热，病势轻，不传变，服解表药后多能汗出热退、身凉脉静；风温病势急骤，寒战发热，汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至可见神昏、惊厥、谵妄等传变入里的证候。

2. 普通感冒与时行感冒

普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变。在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。若感冒1周以上不愈，发热不退或反见加重，应考虑感冒继发它病，传变入里。

时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。

知识点三：辨证论治

辨证要点

本证病邪在肺卫，辨证为表实证。临床要区别风寒、风热和暑湿兼夹之证，还需注意虚体外感者邪正虚实主次关系。

证型	辨证要点		治法	代表方（加减）
风寒束表证	恶寒重发热轻，鼻塞声重，流清涕，咳痰质稀，头身痛，无汗	苔薄白，脉浮或浮紧	辛温解表	荆防达表汤或荆防败毒散
风热犯表证	发热重恶寒轻，流浊涕，咽干咽痛，咳嗽痰粘，，有汗	苔舌边尖红薄黄，脉浮数	辛凉解表	银翘散或葱豉桔梗汤。
暑湿伤表证	身热微恶风寒，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，胸闷泛恶，舌苔薄黄而腻	舌苔薄黄而腻，脉濡数	清暑祛湿解表	新加香薷饮
气虚感冒	恶寒较重，无汗，咯痰无力，平素体弱反复外感	舌苔薄白，脉浮无力	益气解表	参苏饮
阴虚感冒	身热少汗，口干心烦，干咳少痰	舌红苔少，脉细数	滋阴解表	加减葳蕤汤

 

 

知识点四：调护

本病在流行季节须积极防治。生活上应慎起居，适寒温，在冬春之际尤当注意防寒保暖，盛夏亦不可贪凉露宿。注意锻炼，增强体质，以御外邪。常易患感冒者，可坚持每天按摩迎香穴，并服用防治方药。冬春风寒当令季节，可服贯众汤；夏令暑湿当令季节，可服藿佩汤；如时邪毒盛，流行广泛，可用贯众、板蓝根、生甘草煎服。流行季节少去人多之处。

练习题

张某，男，22岁，学生。2010年3月5日初诊。昨天下午因受凉于今晨6时左右突发高热，伴头痛，微恶寒，鼻塞，流浊涕，咽痛。t39.5℃，p106次/分，r21次/分，bp115/70mmh,

神志清，精神差，面红，咽部充血，双侧扁桃体ⅰ度肿大，双肺呼吸音稍粗，心率106次/分，

律齐，无杂音，舌红，苔薄黄，脉浮数。血常规：wbc 12.6×10⁹/l，n% 83%，胸片示：双肺纹理增粗。

答题要求：

1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与时行感冒相鉴别。

参考答案：

辨病辨证依据:患者以高热、微恶寒、头痛、鼻塞、流浊涕、咽痛等为临床表现，可诊断为感冒，属风热型。风热袭表，热郁肌腠，卫表失和，故见发热、微恶寒，风热上扰则头痛；风热之邪熏蒸清道，肺气不宣，故见咽痛，鼻塞，流浊涕；舌红、苔薄黄、脉浮数为风热侵于肺卫之征。

中医病证鉴别：普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变。在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。若感冒1周以上不愈，发热不退或反见加重，应考虑感冒继发它病，传变入里；时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。

诊断：中医疾病诊断：感冒   中医证候诊断：风热犯表证

中医治法：辛凉解表

方剂：银翘散加减

药物组成、剂量及煎服法：

银花15g  连翘15g  竹叶10g  荆芥10g  牛蒡子10g  薄荷6g（后下）  生石膏20g（包煎）  菊花10g

水煎，每日1剂，分2次服。

 

 

第二节      咳嗽

     知识点一：病证特点

     临床以咳嗽、咳痰为主要表现者可诊断为咳嗽，可分为外感、内伤两大类。

     知识点二：类证鉴别

 咳嗽与咳喘的鉴别：咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。

 

 

知识点三：辨证论治

咳嗽的辨证要点

1．区别外感内伤

主要从病史新久，起病缓急，是否兼有表证着眼。

(1)外感咳嗽多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证，属于邪实。

(2)内伤咳嗽久病或反复发作，起病缓，身无表证，兼见他脏表现，多见虚实夹杂，本虚标实。

2．辨证候的虚实

外感咳嗽属于邪实，内伤咳嗽属邪实与正虚并见

	分型	辨证要点		治法	方药
外感	风寒咳嗽	咳嗽，气急，咽痒，咳痰稀白，伴风寒表证	舌苔薄白，脉浮或浮紧	疏风散寒，宣肺止咳	三拗汤合止嗽散加减
	风热咳嗽	咳剧气粗，咽干咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，伴风热表证	舌苔薄黄，脉浮数或浮滑	疏风清热，宣肺止咳	桑菊饮加减
	风燥咳嗽	干咳喉痒，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，初起或伴表证	舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。	疏风清肺，润燥止咳	桑杏汤加减
内伤	痰湿蕴肺	咳嗽反复发作，咳声重浊，晨起或食后咳剧，痰多，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，伴胸闷脘痞，呕恶食少，体倦便溏	舌苔白腻，脉象濡滑	燥湿化痰，理气止咳	二陈汤平胃散、三子养亲汤加减
	痰热郁肺	咳嗽气粗，痰多，质粘厚或稠黄，咯吐不爽或热腥味，面赤口干	舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数	清热肃肺，豁痰止咳	清金化痰汤加减
	肝火犯肺	上气咳逆阵作，咳时面赤口干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，随情绪波动增减	舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。	清肺泻肝，顺气降火	黛蛤散合泻白散加减
	肺阴亏耗	干咳少痰，或痰中带血，或声音嘶哑，口干咽燥，或潮热颧红，手足心热	舌质红少苔，脉细数。	滋阴润肺，化痰止咳	沙参麦冬汤加减

知识点四：调护

首应注意气候变化，防寒保暖，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除，避免刺激性气体伤肺。适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病熊力：平素易于感冒者，配合防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜间足三里艾熏。

练习题：

王某，男，40岁，工人，2004年9月20日初诊。1个半月前因与家人争吵后出现咳嗽，呈阵发性，咳时面红，痰少质粘难咳，咳时痛引两胁，口干苦。1个多月来自服各种止咳化痰药物，症状未见好战。t36.5℃，p92次/分，bp130/70mmhg，神清，精神欠佳，咽部充血，双侧扁桃体不肿大，双肺呼吸音清，心率92次/分，律齐，无杂音，舌红，苔薄黄，少津，脉弦数。血常规：wbc 6.7×10⁹/l，n%70%；胸片：双下肺纹理增粗。平素性情抑郁，喜太息。既往有慢性支气管炎病史2年。

答题要求：

1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与咳喘相鉴别。

辨病辨证依据：患者以咳嗽，呈阵发性，咳时面红，痰少质粘难咳，咳时痛引两胁，口干苦等为主要表现，可诊断为咳嗽，属肝火犯肺证。肝气郁结花火，上逆侮肺，肺失肃降，以致气逆作咳；肝火上炎，故咳时面红，口苦；木火刑金，炼液成痰，故痰黏难咳，肝脉布两胁，上注于肺，肝肺络气不和，故咳时痛引两胁。舌红苔薄黄少津、脉弦数皆为肝火肺热之征。

中医病证鉴别：咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。

诊断：中医疾病诊断   咳嗽    中医证候诊断：肝火犯肺证

中医治法：清肺平肝，顺气降火

方剂：加减泻白散合黛蛤散

药物组成、剂量及煎服法：

桑白皮15g  地骨皮15g  知母10g  黄芩10g  桔梗10g  青皮10g  陈皮10g  海蛤壳15g  丹皮10g  郁金15g 水煎，每日1剂，分2次服用