五、诊断思路
1.病史采集
（1）现病史
1)诱因：询问有无受凉、劳累等有利于呼吸道感染的因素；有无不洁饮食引起肠道感染；有无传染病接触史及疫区居住史而导致的传染病的发生；有无皮肤外伤及疖肿史。
2)起病的缓急、病程长短
a.急性发热：急性起病，发热病程少于两周，多见于感染，也可能是其他长期发热疾病的早期表现。一般来说病毒性感染自然病程不超过3周。
b．长期发热：两周以上体温在38℃以上的高热，常由感染、肿瘤、风湿性疾病引起。但仍然以感染为多见如伤寒、传染性单核细胞增多症、亚急性感染性心内膜炎、肺脓肿等。
c．慢性低热：体温在38℃以内的非生理性发热，持续1个月以上。40%的慢性低热由感染性疾病引起如慢性肝炎、结核、慢性细菌性感染，57%为非感染性疾病如风湿、肿瘤、内分泌性疾病，3%原因不明。
3)热度及热型
高热多见于感染性疾病；低热多见于慢性感染及非感染性疾病；超高热常为神经中枢性。
如今由于抗生素、肾上腺皮质激素和解热药的应用及个体差异，很多热型变得不典型。
根据发热的发病缓急及特点，可以考虑以下情形：
a．稽留热：体温持续在39～40℃以上达数天或数周，24小时内波动范围不超过1℃。见于肺炎球菌肺炎和伤寒等。
b．弛张热：因常见于败血症，又称败血症热型，体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围达2℃以上，但最低体温仍高于正常水平。除见于败血症外，还可见于风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等。
c．间歇热：体温骤升达高峰，持续数小时，骤降至正常。经过1天至数天后又骤然升高。高热期与无热期交替反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎；
d.回归热：体温骤升达39℃以上，持续数天后又骤降至正常水平，数天后又骤然升高，持续数天后又骤降，反复发作。见于回归热、霍奇金淋巴瘤。
e.不规则热：发热无一定规律。见于结核病、风湿热、支气管炎等。
4)伴随症状
a．头痛：发热可以引起头痛，但明显剧烈的头痛需要考虑中枢神经病变如颅内感染、颅内出血、急性脑炎、脑膜炎等。
b．寒战：发热前多伴有畏寒，但不一定有寒战，传染病过程中每次寒战都是病原体入侵血流的信号。寒战后发热见于肺炎球菌性肺炎、输血反应、输液反应；反复寒战见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和淋巴瘤。
c．出血：见于肾综合征出血热、血液病、弥漫性血管内凝血、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。
d．胸痛：见于肺部疾病如肺炎、胸膜炎、肺脓肿等，同时伴有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状；胸痛也可见于心脏疾病如心包炎、心肌炎甚至急性心肌梗死。
e．腹痛：消化系统疾病如急性细菌性痢疾、胆囊炎、阑尾炎等，消化系统结核及肿瘤，慢性肝炎，炎性肠病等多为慢性低热。伴有其它消化道症状如恶心、呕吐、腹泻等。
f．尿频、尿急、尿痛：见于泌尿系统疾病如急性膀胱炎、肾盂肾炎、肾结核等。
g．明显关节、肌肉疼痛：见于风湿热、结缔组织病，寄生虫病等。
h．皮疹：常见于发疹性传染病，根据发热及出疹的时间的关系，可以将发疹性传染病简单记忆为“水腥花，麻斑伤”；非传染性疾病如风湿热、结缔组织病、药物热、败血症等。
i．黄疸：见于肝胆道系统疾病如肝炎、胆囊炎，也可见于血液性疾病如淋巴瘤、急性溶血、钩端螺旋体病等。
5)诊疗经过
包括就诊经过，相关检查，用药情况等。
6)一般情况
包括睡眠、饮食、大便、小便、精神状况、体重变化等。消瘦见于消耗性疾病如结核、恶性肿瘤等。长期发热而一般情况好，见于早期淋巴瘤、传染性单核细胞增多症。
（2）既往史
a．既往疾病史：有无慢性感染性疾病如肝炎、结核、结缔组织病，糖尿病，肿瘤等。
b．传染病接触史，疫区居住史。
c．过敏史包括食物、药物、物理化学因素过敏。
d． 外伤、手术史
e．遗传病史
2.
体格检查
（1）生命体征：体温测量最为重要，以观察热型，特别对长期不明原因的发热有诊断价值。
（2）一般情况及全身皮肤黏膜检查
恶液质提示重症结核、恶性肿瘤。
黏膜苍白提示贫血，考虑血液病、结缔组织病、寄生虫病。
出血点、瘀斑可见于肾综合征性出血热、血液病、弥散性血管内凝血。
皮疹：斑疹－丹毒、斑疹伤寒；面部蝶形红斑－系统性红斑狼疮；环形红斑－风湿热；丘疹和斑丘疹－猩红热、药物疹；玫瑰疹－伤寒、副伤寒。
结节：osler结节－感染性心内膜炎；痛风石。
（3）淋巴结检查：局部淋巴结肿大考虑：相应引流区有无炎症，有无肿瘤转移。全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮。
（4）头颈部检查：结膜有无充血、黄染；扁桃体有无肿大、化脓；外耳道有无溢脓；有无颈项强直等。
（5）胸部检查：肺部检查：考虑肺炎、胸膜炎等伴随体征如罗音、呼吸音改变等。
心脏检查：重点注意有无心脏瓣膜杂音、心包摩擦音等提示风湿热、感染性心内膜炎。
（6）腹部检查：有无压痛、反跳痛提示相应部位的炎症如胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、胃肠炎、肾盂肾炎、膀胱炎等；肝脾肿大考虑血液病、系统性红斑狼疮等。
（7）四肢与神经系统检查：关节红肿、压痛见于关节感染、风湿热、结缔组织病；脑膜刺激征阳性考虑中枢神经系统感染。
3. 实验室检查
（1）血常规：
白细胞总数及中性粒细胞升高－细菌性感染，也可见于某些病毒如出血热、eb病毒；
白细胞总数不增多或减少－病毒、疟原虫感染，也可见于伤寒、副伤寒及革兰氏阴性菌感染；
嗜酸性粒细胞增多－急性寄生虫感染，急性过敏性疾病；
不成熟细胞、异常组织细胞－急性白血病、骨髓增生异常综合征、恶性组织细胞病；
异常淋巴细胞－传染性单核细胞增多症；
全血细胞减少－急性再生障碍性贫血、白血病、恶性组织细胞病。
（2）尿常规
尿白细胞增多－膀胱炎、急性肾盂肾炎；
蛋白尿伴或不伴有管型－系统性红斑狼疮，但发热本身可以有轻度蛋白尿。
（3）便常规：对于诊断肠道感染、肿瘤有价值。
（4）血沉：对于结核病、结缔组织病、肿瘤有诊断价值。
（5）x线：胸部x线有助于了解心、肺、纵隔的情况，对于诊断感染、结核、肿瘤；腹部x线有助于诊断有无梗阻、穿孔等外科疾病；关节x线有助于了解关节及周围组织情况以诊断有无关节感染、变形。
（6）超声检查：颈部超声可了解甲状腺有无结节、肿块；心脏超声有助于诊断有无瓣膜疾病、瓣膜赘生物、心包积液；腹部超声有助于诊断腹部实质脏器及淋巴结疾患。
（7）细菌学检查：血培养有利于伤寒、败血症、感染性心内膜炎的诊断；痰培养有助于呼吸道疾病的诊断和治疗；尿培养用于泌尿系感染；便培养用于肠道感染的诊断和治疗。
4.其他针对性的检查
（1）影像学检查：如ct，mri等。
（2）血清学试验：肥达、外斐反应－伤寒、副伤寒；嗜异凝集试验－传染性单核细胞增多症，特异性抗体等。
（3）免疫学检查：ana、ena、rf、抗ds-dna、抗sm抗体、抗rnp抗体、抗ssa、ssb抗体、补体c3、c4等。
（4）各种穿刺抽液的检查：胸膜腔穿刺、腹腔穿刺、脑脊液穿刺等
（5）各种活检：包括淋巴结活检、肝活检、各种内镜提取组织活检。
（6）诊断性探查：对于诊断特别困难的患者可以考虑此检查。