第四节、肝功能检查

知识点一、血清丙氨酸氨基转移酶(alt)

丙氨酸氨基转移酶(alt)是一组催化氨基酸与a-酮酸间氨基转移反应的酶类,旧称谷丙转氨酶(gpt),主要存在于肝、肾、心肌、骨骼肌、胰腺、脾、肺、红细胞等组织细胞中,同时也存在于正常体液如血浆、胆汁、脑脊髓液、唾液中。当富含alt的组织细胞受损时,alt从细胞释放增加,进入血液后导致ali活力上升,其增高的程度与肝细胞被破坏的程度呈正比。

(一)参考值

速率法:成人5-40u/l

(二)临床意义

alt的测定可反映肝细胞损伤程度。alt升高常见于以下疾病。

1.肝胆疾病

传染性肝炎、中毒性肝炎、肝癌、肝硬化活动期、肝脓肿、脂肪肝、梗阻性黄疸、胆汁淤积或淤滞、胆管炎、胆囊炎。其中慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌者轻度上升或正常。

2.其他疾病

急性心肌梗死、心肌炎、心力衰竭时的肝脏淤血、骨骼肌病、传染性单核细胞增多症、胰腺炎、外伤、严重烧伤、休克等。

3.用药

与接触化学品服用有肝毒性的药物如氯丙嗪、异烟肼、奎宁、水杨酸、氨苄西林、四氯化碳、乙醇、汞、铅、有机磷等,可使alt活力上升。其他药物主要有:

(1)抗生素四环素、利福平、林可霉素、克林霉素、羧苄西林、多黏菌素、头孢呋辛、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶等均偶可引起血清astalt升高;另外,红霉素类的酯化物可致肝毒性,常在用药后10-12日出现肝肿大、黄疸、astalt升高等胆汁淤积表现。

(2)抗真菌药氟康唑、伊曲康唑等可致

血清ast一过性升高。灰黄霉素大剂量时有肝毒性,可见astalt升高。酮康唑偶可发生肝毒性,alt一过性升高。

(3)抗病毒药阿昔洛韦、泛昔洛韦可致altast升高。

(4)调血脂药应用他汀类血脂调节药连续1年以上者,有2%-5%会见到无症状的astalt异常。

知识点二、血清天门冬氨酸氨基转移酶(ast)

天门冬氨酸氨基转移酶(ast)同样是体内最重要的氨基转移酶之一,催化l-天门冬酸与α-酮戊二酸间氨基转移反应,旧称谷丙转氨酶(gpt)ast同样主要存在于心肌、肝肾、骨骼肌、胰腺、脾、肺、红细胞等组织细胞中;同时也存在于正常人血浆、胆汁、脑脊髓液及唾液中。当富含ast的组织细胞受损时,细胞通透性增加,ast从细胞释放增加,进入血液后导致ast活力上升。

(一)参考值

速率法:成人8-40u/l

(二)临床意义

ast的测定可反映肝细胞损伤程度。ast升高常见于以下疾病。

(l)心肌梗死心梗时ast活力最高,在发病后6-8小时ast开始上升,18-24小时后达高峰。但心绞痛时,ast正常。

(2)肝脏疾病传染性肝炎、中毒性肝炎、肝癌、肝硬化活动期、肝脓肿、脂肪肝、梗阻性黄疽、肝内胆汁淤积或淤滞、胆管炎、胆囊炎等。在急性或轻型肝炎时,血清ast升高,但升高幅度不如altast/alt比值<1,而在急性病程中该比值明显升高。在慢性肝炎

尤其是肝硬化时,ast上升的幅度高于alt,故ast/alt比值测定有助于肝病的鉴别诊断。

(3)其他疾病进行性肌肉营养不良、皮肌炎、肺栓塞、肾炎、胸膜炎、急性胰腺炎、肌肉挫伤、坏疽、溶血性疾病。

(4)用药与alt类相同。

知识点三、血清γ-谷氨酰转移酶(γ-gt)

血清一谷氨酰转移酶(γ-ct)是将肽或其他化合物的γ-谷氨酰基转移至某些1-谷氨酰受体上的酶。γ-gt主要存在于血清及除肌肉外的所有组织中,如在肾、胰、肝、大肠、心肌组织中,其中以肾脏最高。

(一)参考值

连续监测法:<50u/l

(二)临床意义

(l)肝胆疾病肝内或肝后胆管梗阻者血清γ-gt上升最高,可达正常水平的5-30倍,γ-gt对阻塞性黄疸性胆管炎、胆囊炎的敏感性高于碱性磷酸酶,原发性或继发性肝炎患者的γ-gt水平也高,且较其他肝脏酶类上升显著;传染性肝炎、脂肪肝、药物中毒者的γ-gt中度升高,一般为正常参考值的2-5倍;酒精性肝硬化、大多数嗜酒者γ-gt值可升高。慢性肝炎、肝硬化γ-gt持续升高,提示病情不稳定或有恶化趋势;而逐渐下降,则提示肝内病变向非活动区域移行。原发性肝癌、壶腹癌时,血清γ-gt活性显著升高,特别在诊断恶性肿瘤者有无肝转移和肝癌术后有无复发时,阳性率可达90%

(2)胰腺疾病急、慢性胰腺炎,胰腺肿瘤者可达参考上限的5-15倍。囊纤维化(胰纤维性囊肿瘤)伴有肝并发症时γ-gt值可升高。

(3)其他疾病心肌梗死、前列腺肿瘤。

(4)用药抗癫痫药苯妥英钠、苯巴比妥或乙醇常致γ-gt升高。

知识点四、血清碱性磷酸酶(alp)

碱性磷酸酶为一组单酯酶,广泛存在于人体组织和体液中,其中以骨、肝、乳腺、小肠、肾脏的浓度较高。碱性磷酸酶可催化磷酸酯的水解反应,并有转移磷酸基的作用。当上述器官病变时,此酶的活性增强。

(一)参考值

连续监测法:成人:40-110u/l

儿童<250u/l

(二)临床意义

(l)肝胆疾病阻塞性黄疸、胆道梗阻、结石、胰头癌、急性或慢性黄疸性肝炎、肝癌、肝外胆管阻塞。

(2)骨骼疾病骨损伤、骨疾病、变形性骨炎症(paget病),使成骨细胞内有高度的alp释放入血;纤维骨炎、骨折恢复期、佝偻病、骨软化症、成骨不全等,因alp生成亢进,故血清alp或活性升高。

(3)用药羟甲戊二酰辅酶a还原酶抑制剂(他汀类血脂调节药)的不良反应,可导致aip升高。

知识点五、血清总蛋白、白蛋白和球蛋白

血清总蛋白、γ一球蛋白、β一球蛋白均由肝脏细胞合成,总蛋白为白蛋白和球蛋白之和。血浆蛋白具有维持正常的血浆胶体渗透压、机体免疫、凝血和抗凝血及营养等生理功能。当肝脏受损时,血浆蛋白减少,在炎症性肝细胞破坏和抗原性改变时,可刺激免疫系统致使γ-球蛋白比例增高,此刻总蛋白量变化不大,但白蛋白和球蛋白比值(a/g)会变小,甚至发生倒置。为了反映肝脏功能的实际情况,在做血清总蛋白测定的同时,尚需要测定a/g比值。

(一)参考值

总蛋白(tp):双缩脲法:60-80g/l

白蛋白:溴甲酚氯法:40-55g/l

球蛋白:20-30g/l

a/g比值:15:1-251

(二)临床意义

1.血清总蛋白

(l)血清总蛋白增高

①各种原因脱水所致的血液浓缩,如呕吐、腹泻、休克、高热、肾上腺皮质功能减退等。

②血清蛋白合成增加,如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等。

(2)血清总蛋白降低

①各种原因引起的血清蛋白质丢失和摄人不足:营养不良、消化吸收不良。

②血清水分增加:可导致总蛋白浓度相对减少,如水钠潴留或静脉应用过多的低渗溶液。

③其他疾病:患有多种慢性消耗性疾病,如结核、肿瘤;亦见于急性大出血、严重烧伤、甲状腺功能亢进症、慢性肾脏病变、肾病综合征、胸腹腔积液、肝功能障碍、蛋白质合成障碍等。

血清总蛋白的参数常与白蛋白、球蛋白及血清蛋白电泳等指标综合分析。

2. 白蛋白

(1)白蛋白浓度降低

①营养不良:摄人不足、消化吸收不良。

②消耗增加:多种慢性疾病是消耗,如结核、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进症;或蛋白丢失过多,如急性大出血、严重烧伤、慢性肾脏病变。

③合成障碍:主要是肝功能障碍,若持续低于30g/l,则提示有慢性肝炎或肝硬化。

(2)白蛋白浓度增高见于严重失水而致的血浆浓缩。

3.球蛋白

(1)球蛋白增高主要以γ一球蛋白增高为主。

①炎症或慢性感染性疾病:如结核、疟疾、黑热病、麻风病、血吸虫病、肝炎、亚急性心内膜炎等。

②自身免疫性疾病:风湿热、红斑狼疮、类风湿性关节炎、肝硬化。

③某些恶性肿瘤:骨髓瘤和淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症。

(2)血清球蛋白浓度降低:主要是合成减少。

①生理性减少(出生后至3岁)。

②免疫功能抑制:如应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂。

③低γ一球蛋白血症。

4.ag比值

ag比值减少见于:

(1)a/g比值减少小于1,提示有慢性肝炎、肝硬化、肝实质性损害、肾病综合征等。

(2)急性肝炎早期,白蛋白数量可不变或稍低,γ一球蛋白量轻度增多,所以血清总蛋白量可以不变。此时白蛋白量仍高于球蛋白,因此a/g比值仍可正常。

a/g比值的动态变化,有助于观察病情的发展与预后,如病情恶化时,白蛋白逐渐减少,a/g比值下降;a/g比值持续倒置,提示预防后较差。肝硬化和慢性肝炎时,血清白蛋白量减少,总蛋白量则视球蛋白量的改变而异。若球蛋白量正常,则总蛋白量减少,a/g比值正

常或减少;若球蛋白量增多,则总蛋白量可正常或增加,a/g比值减少或低于l

知识点六、血清总胆红素、非结合胆红素、结合胆红素血清

总胆红素(stb)由非结合胆红素(ucb)和结合胆红素(cb)组成。ucb在水中的溶解度低,不能通过肾小管由尿液排出;而cb在水中溶解度高,能通过肾小管有尿液排出,故尿中的胆红素是cb。溶血性黄疸时,红细胞破坏过多,血中ucb增加;阻塞性黄疸时,肝脏中cb反流进血中,血中cb增加;肝细胞黄疸时,肝脏代谢ucb能力下降及干细胞损害,肝脏血循环异常,cb反流人血,使血中cbucb均增加。

(一)参考值

stb:成人:34-17lμmol/l

新生儿:o-134-103μmol/l

1-2103-171μmol/l

3-568-137μmol/l

cb0-68μmol/l

ucb17-102μmol/l

cb/ucb:02-04

(二)临床意义

1.反映黄疽程度

stb171-342μmol/l为隐性黄疸;342-171μmol/l为轻度黄疸;171-342μmol/l为重度黄疸;>342μmol/l为重度黄疸。

2.推断黄疽病因

stb<855μmol/l考虑溶血性黄疸;171-171μmol/l考虑肝细胞性黄疸;171-342μmol/l考虑不完全梗阻性黄疸;>342μmol/l考虑完全性梗阻性黄疸。

3.鉴别黄疽类型

stbucb增高:溶血性黄疸。

stbcb增高:阻塞性黄疸。

stbucbcb均增高:肝细胞性黄疽。

4cb/stb比值变化

cb/stb<02,为溶血性黄疸。

cb/stbo2-05,为肝细胞性黄疸。

cb/stb>05,为阻塞性黄疸。