第四节、解痉药与促胃肠动力药

第一亚类解痉药

以胆碱m受体阻断剂为主,多为非特异性受体阻断剂,包括茛菪生物碱类及其衍生物和人工合成代用品

一、药理作用与临床评价

(一)作用特点

1.阿托品。松弛内脏平滑肌,解除平滑肌痉挛,缓解或消除胃肠平滑肌痉挛所致绞痛

知识点一、药理作用与临床评价

阿托品对膀胱逼尿肌、胆管、输尿管、支气管有解痉作用,对子宫平滑肌的影响较小。对胎儿无明显影响,不抑制新生儿呼吸。伴随剂量↑可依次出现:腺体分泌减少、瞳孔扩大和调节麻痹、心率加快、膀胱和胃肠道平滑肌的兴奋性降低、胃液分泌抑制。

麻醉前用药可减少支气管黏液分泌,预防手术引起的吸入性肺炎,并可消除吗啡对呼吸的抑制

阿托品对多种内脏绞痛疗效较好,但对胆绞痛疗效较差。作为解毒剂,适用于有机磷中毒、锑剂中毒、氨基甲酸酯类农药中毒、急性毒蕈碱中毒、钙通道阻滞剂过量引起的心动过缓。治疗革兰阴性杆菌引起的感染中毒性休克。

阿托品眼用制剂适用于睫状肌炎症以及检查眼底前、儿童验光配镜屈光度检查前及白内障手术前后的散瞳等

2.山莨菪碱。作用与阿托品相似。解除平滑肌痉挛、血管痉挛(尤其是微血管),同时有镇痛作用。但扩瞳和抑制腺体分泌(如唾液腺)作用较弱,且极少引起中枢兴奋症状

3.东莨菪碱。散瞳及抑制腺体分泌作用比阿托品强,呼吸中枢具有兴奋作用,但对大脑皮层有明显的抑制作用,改善微循环以及抗晕船、晕车等作用。

临床上用于全身麻醉前给药、预防和控制晕动症

(二)典型不良反应

抗胆碱能效应包括口干、口鼻咽喉干燥、便秘、出汗减少、瞳孔散大、视物模糊、眼睑炎、眼压升高、排尿困难、心悸、皮肤潮红、排尿困难、胃肠动力低下、胃食管反流

山莨菪碱毒性比阿托品较低,用量较大时,出现心率加快、排尿困难等中毒症状,多在13h内消失。

(三)禁忌证

青光眼患者、前列腺增生患者、高热患者、重症肌无力患者、幽门梗阻与肠梗阻患者禁用莨菪生物碱类药物。

(四)药物相互作用

1.莨菪生物碱类药品阻断m受体,减少唾液分泌,使舌下含化的药物如硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、丹参滴丸等崩解减慢,从而吸收减慢。

2.与哌替啶合用,有协同解痉和止痛作用。

3.莨菪生物碱类药品可拮抗毛果芸香碱的促分泌作用。

4.阿托品与吩噻嗪类、三环类抗抑郁药、金刚烷胺合用,可增强阿托品的不良反应。如氯丙嗪与阿托品合用,可增强阿托品不良反应风险增加。

5.阿托品加重胺碘酮所致的心动过缓。

6.普萘洛尔可拮抗阿托品所致的心动过速。

知识点二、用药监护

1.监护用药风险

(1)妊娠期妇女静脉注射阿托品可使胎儿心动过速

(2)莨菪生物碱类药可抑制腺体分泌,导致乳汁分泌减少,哺乳期妇女不宜使用。

(3)婴幼儿一般宜慎用。

(4)老年人在静脉滴注过程中出现排尿困难,可肌内注射新斯的明0.5~1mg或氢溴酸加兰他敏,解除症状。

(5)莨菪生物碱类药品易诱发未经诊断的青光眼。

(6)急腹症尚未明确诊断时,不宜使用莨菪生物碱类药。

(7)老年人汗液分泌减少,夏季用药时,可使体温升高。

2.关注与促胃肠动力药的拮抗作用

(1)解痉药(颠茄、阿托品、丁溴东莨菪碱)降低促胃肠动力药作用,并抑制胃肠动力,合用时应有适宜的间隔时间

(2)阿托品可逆转甲氧氯普胺引起的食管下端张力升高,甲氧氯普胺可逆转阿托品引起的食管下端张力降低。

(3)莨菪生物碱类药品能延长胃排空时间,故能增加很多药物的吸收率,疗效增强的同时,不良反应的风险增加。

知识点三、主要药品

1.颠茄[][医保(甲)]

【注意事项】(1)不宜与促胃肠动力药合用。

(2)酊剂浓度剂量不可过大,以免发生阿托品化现象。

【用法与用量】口服:颠茄酊剂,一次0.3ml-1.0ml.。颠茄浸膏剂,一次8-16mg,极量一次50mg。颠茄片,成人一次10mg,必要时间隔4h可重复给予1次。

【制剂与规格】酊剂:0.03%(以生物碱计)。

2.阿托品[][]医保(甲)]

【注意事项】(1)儿童治疗屈光不正时容易出现毒性反应,儿童用药宜选用眼膏,或浓度较低的滴眼液(0.5%较适中,1%浓度偏高)。

(2)下列情况慎用:脑损害者(尤其是儿童)、心脏病(心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄等)、胃食管反流病、溃疡性结肠炎患者。

(3)前列腺增生引起的尿路感染及尿路阻塞性疾病的患者,使用阿托品后可致完全性尿潴留。

(4)若患者用药后口干明显,可口含酸梅或维生素c片缓解。静脉注射宜缓慢。

(5)用于缓慢性心律失常时,需谨慎调整剂量。

(6)阿托品中毒症状与剂量的关系:

0.5mg时,轻微心率减慢,略有口干及少汗

1mg,口干、心率加快、瞳孔轻度散大;

2mg,心悸、显著口干、瞳孔扩大,可出现视物模糊

5mg,上述症状加重,并有语言不清、烦躁不安,皮肤干燥发热、小便困难、肠蠕动减少;

⑤<100mg时,幻听、谵妄

⑥>100mg时,呼吸麻痹;

⑦成人最低致死量80-130mg,儿童为10mg

(7)抗组胺药可增强阿托品外周和中枢效应,不良反应↑

【用法与用量】(1)口服:成人0.3-0.6mg3/

(2)麻醉前用药:成人于术前0.5-1h肌内注射0.5mg

(3)抗心律失常:成人静脉注射0.5-1mg,按需间隔1-2h给予1次,最大剂量为2mg

(4)抗休克及改善微循环,成人一次0.02-005mg/kg应用5%的葡萄糖注射液稀释后静脉注射。

(5)用于有机磷中毒,肌内注射和静脉注射1-2mg(严重有机磷中毒时剂量可加大5-10倍),每隔10-20min重复1次,直到病情稳定,然后应用维持量。

3.山莨菪碱[][][医保()]

【注意事项】(1)颅内压增高、脑出血急性期、青光眼、前列腺增生、肠梗阻,恶性肿瘤者、哺乳期妇女禁用。

(2)不宜与地西泮在同一注射器中应用。

(3)用量过大出现阿托品样中毒症状,可用新斯的明或氢溴酸加兰他敏解除症状;或用1%普鲁卡因注射液0.25-0.5ml,每隔15-20min皮下注射1次。

【用法与用量】口服:一次5-10mg,一日3次。

肌内注射:一般慢性疾病,成人一次5-10mg,儿童0.1-0.2mg/kg

静脉注射:用于抗休克及有机磷中毒,成人一次10-40mg,必要时每隔10-30min重复给药,也可增加剂量,病情好转时逐渐延长给药间隔,直至停药

4.东莨菪碱[][医保()]

【注意事项】(1)严重心脏病、器质性幽门狭窄、麻痹性肠梗阻、青光眼、前列腺增生患者慎用。

(2)不宜用于因胃张力低下和胃运动障碍及胃食管反流所引起的上腹痛、灼热等症状。

【用法与用量】口服:(1)片剂、胶囊剂:一次10-20mg,一日3-5次,应整片或整粒吞服;

(2)溶液剂:一次10mg,一日3-5次。

静脉注射:一次20-40mg,或一次用20mg间隔20-30min后再用20mg

急性绞痛发作一次20mg,一日数次,速度不宜过快。

静脉滴注:急性绞痛发作一次20mg,一日数次,将本品溶于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中静脉滴注。

第二亚类促胃肠动力药

常用促胃肠动力药有多巴胺d2受体阻断剂甲氧氯普胺

外周性多巴胺d2受体阻断剂多潘立酮

以及通过乙酰胆碱起作用的莫沙必利、伊托必利等。

知识点一、药理作用与临床评价

(一)作用特点1.甲氧氯普胺。中枢和外周多巴胺d2受体阻断剂,具有镇吐、促进胃肠蠕动、刺激泌乳素释放,可改善糖尿病性胃轻瘫和特发性胃轻瘫的胃排空速率。

2.多潘立酮。苯并咪唑衍生物,外周多巴胺d2受体阻断剂,促进胃肠蠕动,抑制恶心、呕吐,有效防止胆汁反流,对小肠和结肠平滑肌无明显作用。

3.莫沙必利。与西沙必利同为苯酰胺衍生物,选择性作用于上消化道,对结肠运动无影响

与多巴胺d2受体、肾上腺素α1受体和m受体均无亲和力,无锥体外系反应和泌乳素分泌增多的副作用。

莫沙必利克服了西沙必利对心脏的不良反应,不致心电图q-t间期延长和室性心律失常。

莫沙必利为选择性5ht4受体激动剂,能促进乙酰胆碱的释放,刺激胃肠道而发挥促动力作用,改善功能性消化不良患者的胃肠道症状,不影响胃酸分泌。

(二)典型不良反应

促胃肠动力药可致锥体外系反应。老年人、儿童长期使用促胃肠动力药更易出现锥体外系反应。

甲氧氯普胺易透过血一脑屏障,故易引起锥体外系反应

多潘立酮极性较大,不能透过血一脑屏障,正常剂量下不易导致锥体外系反应。

(三)禁忌证

妊娠期妇女及胃肠道出血、机械性梗阻或穿孔、乳腺癌、胃肠道出血、胃肠道穿孔者禁用促胃肠动力药。

莫沙必利禁用于胃肠道出血、阻塞或穿孔以及其他刺激胃肠道可能引起危险的疾病。妊娠和哺乳期妇女应避免使用

(四)药物相互作用

1.促胃肠动力药可影响多种药物的吸收。减少部分口服药物如氨茶碱、地高辛、铝镁制剂及缓释、控释制剂在胃内的滞留时间,吸收减少,疗效减弱。

2与抗胆碱药合用可以发生药理性拮抗,可能会减弱本类药物的作用,因此与抗胆碱药并用时应分开间隔使用。

3抗酸剂、h2受体阻断剂可影响胃内ph从而减少促胃肠动力药的吸收,故不宜合用。

4.促胃肠动力药与可引起低钾血症的药物和延长q-t间期的药物合用,可增加心律失常的危险。

5.甲氧氯普胺与西咪替丁、地高辛同用,使后两药的胃肠道吸收减少,如间隔2h服用可以减少这种影响。

6多潘立酮主要cyp3a4代谢,可引起心电图q-t间期轻度延长。显著抑制cyp3a4酶并可能引起q-t间期延长的药物(酮康唑、氟康唑、伏立康唑、红霉素、克拉霉素、胺碘酮)与多潘立酮合用,会增加发生尖端扭转型室性心动过速的风险,故禁与上述药品合用。

7.莫沙必利与红霉素合用,可使本品血浆药物浓度升高、半衰期延长、曲线下面积增大。

知识点二、用药监护

1.监护用药所致的锥体外系反应

甲氧氯普胺等可阻断多巴胺受体,使胆碱受体相对亢进而致锥体外系反应。

(1)用药期间密切关注锥体外系反应,日剂量不宜超过0.5mg/kg大剂量或长期用药可能导致锥体外系反应,主要表现为帕金森综合征,老年人大量长期应用容易出现锥体外系症状。

(2)与能引起锥体外系反应的药物,如吩噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药、抗震颤麻痹药(左旋多巴)、抗菌药物等合用,锥体外系反应的发生率与严重性均有所增加

2.监护高泌乳素血症。除莫沙必利外,促胃肠动力药可刺激垂体泌乳素的过度分泌,停药后即可恢复正常。维生素b6可减轻本品泌乳反应。

知识点三、主要药品

1.甲氧氯普胺[][][医保(甲)]

【适应证】(1)慢性胃炎、胃下垂伴胃动力减退、功能性消化不良,胆胰疾病等引起的腹胀、腹痛、嗳气、胃灼热及食欲减退等。

(2)迷走神经切除后胃潴留,糖尿病性胃排空功能障碍,胃食管反流病。(3)各种原因引起的恶心、呕吐。(4)硬皮病等引起的消化不良。

【注意事项】(1)本品对晕动病所致呕吐无效。

(2)儿童、老年人不宜长期应用。肝肾功能不全患者慎用

(3)注射给药可引起体位性低血压。

(4)静脉注射给药时速度须慢,于1-2min注射完毕。

(5)患者做十二指肠插管、胃肠钡剂x线检查时,甲氧氯普胺可减轻恶心、呕吐反应,促进钡剂通过,有助于顺利插管。

(6)甲氧氯普胺可增加食管括约肌压力,从而减少全身麻醉时胃食管反流所致吸人性肺炎的发生率。

(7)遇光变成黄色或黄棕色后,毒性增加。

【用法与用量】(1)口服:用于一般性治疗,一次5-10mg,一日10-30mg,餐前30min服用。用于糖尿病性胃排空功能障碍,于症状出现前30min服用10mg,或于三餐前及睡前口服5-10mg,一日4次。

2.多潘立酮[][][医保()]

【适应证】(1)因胃排空延缓、胃食管反流、食管炎引起的消化不良。(2)放、化疗所引起的恶心和呕吐。

【注意事项】(1)少量分泌入乳汁,哺乳期妇女慎用。

(2)本品不宜用作预防术后呕吐的常规用药。

(3)慢性消化不良者,以口服本品为佳。用于对抗急性或亚急性症状时,可用本品栓剂。

(4)用药期间可出现血清泌乳素水平升高。

(5)心律失常患者、低钾血症以及接受化疗的肿瘤患者使用,可能加重心律失常。(6)1岁以下儿童,使用后发生中枢神经系统不良反应的风险较高,应慎用。

(7)儿童口服给药时,建议使用本品混悬剂。儿童使用未经稀释的本品注射液时,可致注射部位疼痛,宜用氯化钠注射液稀释后注射。

【制剂与规格】片剂:10mg。混悬液:1ml1mg

3.莫沙必利[][医保(乙)]

【注意事项】

(1)服用2后消化道症状无改善时,应立即停药。

(2)有心血管病史者或联用抗心率失常药的患者应当定期作心电图检查。

【用法与用量】口服:一次5mg,一日3次,餐前服用