第二节抗心律失常药

机制分为：(1)钠通道阻滞剂（第i类），ia类奎尼丁、普鲁卡因胺，ib类利多卡因、苯妥英钠和属于ie类的普罗帕酮和氟卡尼等。

(2)β受体阻断剂（第ⅱ类）代表药有普萘洛尔、艾司洛尔等。

(3)延长动作电位时程药（第ⅲ类），主要代表药有胺碘酮、索他洛尔和溴苄胺等。

(4)钙通道阻滞剂（第ⅳ类），非二氢吡啶类钙通道阻滞剂维拉帕米和地尔硫䓬。

腺苷、天冬酸钾镁和地高辛等也具抗心律失常作用。

治疗缓慢心律失常药物，有阿托品和异丙肾上腺素等。

知识点一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

1.钠通道阻滞剂

(1)ia类的奎尼丁、普鲁卡因胺，属广谱抗心律失常药。奎尼丁主要用于心房颤动与心房扑动的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。

奎尼丁晕厥或诱发扭转型室速多发生在服药的最初3日内，因此使用该药复律宜在医院内进行。

(2)利多卡因属ib类抗心律失常药，仅用于室性心律失常。美西律服后0.5h后起效，2-3h达到血浆峰浓度，清除半衰期为8-16h。该药渐增剂量至有效治疗量需要数天时间，仅用于慢性室性心律失常。

经肝脏代谢，变异性大，有效血浓度与中毒血浓度接近，因此给药需个体化。

碱性尿时排泄减少，长期服药者应注意尿液的酸碱度。

(3)属于ie类抗心律失常药的普罗帕酮适用于室上性和室性心律失常的治疗。经肝脏和肾脏双途径消除。血浆药物浓度受肝药酶cyp2d6的活性影响很大，较小的剂量增加可致较大的药物浓度的增加。

2.β受体阻断剂

(1)主要用于室上性和室性心律失常。

①非选择性β受体阻断剂普萘洛尔；

选择性β₁受体阻断剂，比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔，适于肺部疾病患者或外周循环受损的患者。

有周围血管舒张功能的β受体阻断剂，兼有阻断α₁受体，产生血管舒张作用的卡维地洛、拉贝洛尔

卡维地洛具有改善糖耐量，增加胰岛素的敏感性，降低三酰甘油，及减少蛋白尿和增加肾血流量等，因此推荐作为慢性心力衰竭的一线治疗药

②美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔和卡维地洛没有内在拟交感活性。

③脂溶性的大小可以影响药物的吸收和代谢：

脂溶性β受体阻断剂如美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔

水溶性β受体阻断剂如阿替洛尔

水脂双溶性β阻滞剂如比索洛尔

唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药

(2)改善心脏功能和增加左心室射血分数(lvef)；对raas有一定的阻断作用，适用于所有的慢性收缩性心力衰竭

(3)抗高血压作用：③合并下列情况的高血压患者应优先使用β受体阻断剂：快速性心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）、冠心病（如心绞痛、心肌梗死后）、慢性心力衰竭以及交感神经活性增高如伴焦虑紧张等精神压力增加、围术期高压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进的患者。

3.延长动作电位时程药

阻断介导复极的钾通道而延长心脏动作电位时程，从而增加心肌组织的不应期，用于治疗室上性和室性心律失常。胺碘酮为典型ⅲ类抗心律失常药。适用于危及生命的阵发性室性心动过速及心室颤动的终止和预防广谱抗心律失常药。

脂溶性高，口服、静脉注射均可

4.钙通道阻滞剂

仅维拉帕米和地尔硫䓬两药常用于治疗心律失常。

（二）典型不良反应

1.抗心律失常药的共性不良反应

心律失常是抗心律失常药共有的和严重的不良反应

(1)缓慢性心律失常：β受体阻断剂、钙通道阻滞剂或洋地黄制剂。其中洋地黄类药最为常见

(2)折返性心律失常加重：ic类药的风险最高。

(3)尖端扭转型室性心动过速：以ia类药奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺；ⅲ类药索他洛尔最为常见。

(4)血流动力学障碍：降低心脏收缩的抗心律失常药（β受体阻断剂、钙通道阻滞剂以及丙吡胺、氟卡尼）或血管舒张性药（钙通道阻滞剂、某些β受体阻断剂以及奎尼丁静脉制剂、普鲁卡因胺和胺碘酮）。

2.常用药品的不良反应

(1)美西律：主要有眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视物模糊等，与食物同服可以减轻。

(2)普罗帕酮：常见眩晕、头痛、运动失调、口腔金属异味，可使充血性心力衰竭恶化。

(3)β受体阻断剂：支气管痉挛、下肢间歇性跛行、雷诺综合征、掩盖低血糖反应。

(4)胺碘酮：胺碘酮可引起肺毒性，长期治疗发生率会更高。该药还可引起慢性肺间质纤维化。一旦出现肺部不良反应，应予停药。服药者常发生显著的光过敏。患者避免日晒或使用防晒用品，可减轻症状。

(5)维拉帕米和地尔硫䓬：维拉帕米口服较安全，静脉给药可引起血压下降和暂时窦性停搏。地尔硫䓬和维拉帕米相似，可产生缓慢的心律失常、低血压和肝脏转氨酶升高

（三）禁忌证

1．美西律。

ⅱ或ⅲ度房室传导阻滞者、严重心动过缓及病窦综合征

2．普罗帕酮。窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞患者、严重充血性心力衰竭、心源性休克、严重低血压及对该药过敏者禁用。

3.β受体阻断剂。支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心动过缓或ⅱ度以上房室传导阻滞，心力衰竭合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂。下肢间歇性跛行是绝对禁忌证。

4.胺碘酮

(1)甲状腺功能异常或有既往史者。

(2)对碘过敏者。

5.维拉帕米

(1)病窦综合征患者和ⅱ或ⅲ度房室阻滞患者禁用，窦性心动过缓和i度房室传导阻滞患者慎用。

(2)心房扑动、心房颤动伴显性预激综合征患者禁用。

6.地尔硫䓬

病窦综合征和ⅱ或ⅲ度房室传导阻滞患者，以及严重心力衰竭患者禁用，

（四）药物相互作用

1．美西律(1)不宜与其他ib类药合用。(2)西咪替丁可使美西律血浓度发生变化，应进行血浆药物浓度监测。

2普罗帕酮(1)避免与i类和ⅲ类抗心律失常药联合应用

(2)可增加血清地高辛浓度，并呈剂量依赖型。

(3)与普萘洛尔、美托洛尔合用可以显著增加其血浆浓度和清除半衰期，而对普罗帕酮没有影响。

(4)与华法林合用，华法林血浆浓度↑和凝血酶原时间↑。

(5)与西咪替丁合用可增加普罗帕酮血清药浓度。

3.β受体阻断剂

(1)酒精、苯妥英钠、利福平、苯巴比妥和吸烟均可诱导肝酶，降低脂溶性b受体阻断剂的血浆浓度和半衰期；西眯替丁和肼苯哒嗪可通过减少肝血流，提高普萘洛尔和美托洛尔的生物利用度。

4胺碘酮。(1)胺碘酮是肝酶cyp3a4的代谢底物。西咪替丁抑制cyp3a4，增加胺碘酮血浆药物浓度；利福平诱导cyp3a4，降低胺碘酮血浆药物浓度。

(2)胺碘酮也抑制其他肝脏代谢酶，故能增加相应底物如地高辛、华法林等的血浆药物浓度。

(3)地尔硫䓬、维拉帕米合用，心动过缓、房室传导阻滞

5维拉帕米和地尔硫䓬

(1)与其他抗高血压药合用时可加重低血压。

(2)可增加卡马西平、环孢素和茶碱的药物浓度

(3)地尔硫䓬与β受体阻断剂或抗高血压药合用时可使心动过缓、低血压可能还有心室功能的恶化等不良作用叠加。

(4)地尔硫䓬可增加地高辛、环孢素和卡马西平的浓度

知识点二、用药监护

1.依据药品的排除途径选药

β受体阻断剂的理化性质和药动学的特点不同。选择用药要考虑药物的排除途径、副作用以及是否具有受体选择性和血管扩张作用，避免内源性拟交感活性。

具有β₁受体选择性的药物更适宜支气管痉挛、低血糖恶化、跛行和雷诺综合征患者使用。使用脂溶性低的药物可能有助于防止中枢神经系统副作用。

2.停用β受体阻断剂必须缓慢

长期应用者突然停药可发生反跳现象（撤药综合征）。表现为高血压、心律失常和心绞痛加重，与长期β受体敏感性上凋有关。

应逐步撤药，整个撤药过程至少2周，每隔2-3日剂量减半，停药前最后的剂量至少给4日。术前停用，须至少在48h前，但毒性弥漫性甲状腺肿和嗜铬细胞瘤术前不能停药。

3.注意胺碘酮剂量的个体差异受年龄（老年用量小）、性别（女性用量小）、体重、疾病（重症心衰耐量小）、心律失常类型（室上速、心房颤动用量小）及个体等多种因素的影响。

现在多偏向小剂量，再根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节。静脉注射应不超过3-4日，应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药。

胺碘酮静脉使用须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注。多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗

4.减少胺碘酮不良反应所造成的伤害

(1)引起肺毒性。还可引起的慢性肺间质纤维化，一旦出现肺部不良反应，应予停药。糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能有效。

(2)严重消化系统不良反应是肝炎和肝硬化。

(3)甲状腺功能异常，甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。甲状腺功能减退可应用左甲状腺索治疗；而甲状腺功能亢进应停用胺碘酮。

(4)静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓，减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药可预防。静脉推注诱发静脉炎，选用大静脉稀释后缓慢注射

知识点三、主要药品

1.普鲁卡因胺^{[基][医保（甲）]}

【适应证】用于危及生命的室性心律失常。

【注意事项】(1)下列情况慎用：过敏患者、支气管哮喘、肝肾功能障碍、低血压、心脏收缩功能明显降低者

(3)治疗房性心动过速时需在使用地高辛的基础上应用。

(4)静脉应用易出现低血压，静脉用药速度要慢。

2.美西律^{[基][医保（甲）]}

【适应证】用于慢性室性心律失常。

【注意事项】(1)急性室性心律失常应改用利多卡因。

(2)本品经肝代谢变异，给药需个体化。

(3)下列情况慎用：低血压、严重充血性心力衰竭、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、肝肾功能不全。

(4)用药期间应定期监测血压、心电图、血浆浓度。

【用法与用量】口服：首次200-300mg，必要时2h后再服100-200mg。一般维持量一日约400-800mg，分2-3次服用。成人极量为一日1200mg，分3次服用。

3.普罗帕酮^{[基][医保（甲）]}

【注意事项】(1)下列情况慎用：严重心肌损害者、严重的心动过缓者、肝肾功能不全者、明显低血压患者、妊娠及哺乳期妇女。

(2)老年患者用药后可出现血压下降，且易发生肝肾功能损害，须慎用

(3)出现窦房性或房室性传导高度阻滞，可静脉注射乳酸钠、阿托品、异丙肾上腺素等解救。

【用法与用量】口服：一次100-200mg，一日3-4次。维持量，一日300-600mg，分2-4次服用。

静脉注射：一次70mg，加5%葡萄糖液稀释，10min内缓慢注射，必要时10-20min重复1次，总量不超210mg。静脉注射后改为静脉滴注，滴速05-1mg/min或口服维持

4.胺碘酮^{[基][医保（甲）]}

【适应证】用于房性心律失常、室性心律失常、伴预激综合征的心律失常。

口服适用于危及生命的阵发性室性心动过速及室颤预防

【用法与用量】口服：治疗室上性心律失常，一日0.4-0.6g，分2-3次服用；1-2周后根据需要改为一日0.2-0.4g维持。部分患者可减至一日0.2g，每周5天或更小剂量维持

静脉滴注：负荷量3-5mg/kg，一般为150mg，加入5%葡萄糖注射液250ml，在20min内滴入（滴人时间不得短于10min），后以1-1.5mg/min维持，6h后减至0.5-1mg/min，一日总量1200mg。

5.维拉帕米^{[基][医保（甲）]}

【注意事项】(1)肝肾功能不全患者慎用。血液透析不能清除维拉帕米。

(2)建议老年人从小剂量开始服用。

(3)用药期间应定期检查血压。

(4)使用本品时可能影响驾车和操作机械的能力，严重时可能使患者在工作时发生危险。(5)不能与葡萄柚汁同服。

【用法与用量】口服：成人服用普通制剂

(1)用于心绞痛，一次8o-120mg，一日3次。

(2)心律失常、慢性心房颤动服用洋地黄者，一日240-320mg，分3-4次服用；预防阵发性室上性心动过速，未服用洋地黄者，一日240-480mg，分3-4次服用；

(3)原发性高血压，一次40-80mg，一日3次。最大剂量480mg/d。

服用缓释制剂用于原发性高血压，初始剂量一次120mg-180mg，一日1次。未达疗效，在上一剂量24h后增加剂量

静脉注射：必须在持续心电监测和血压监测下，缓慢静脉注射至少2min。无法确定重复静脉给药的最佳给药间隔，必须个体化治疗。

6.普萘洛尔^{[基][医保（甲）]}

【注意事项】(1)用药期间，应定期监测血常规、血压、心功能、肝肾功能等。

(2)用量必须个体化。首次使用本品时需从小剂量开始。

(3)冠心病患者使用本品不宜骤停，否则可出现心绞痛、心肌梗死或室性心动过速

(4)甲亢患者服用本品也不可骤停，否则甲亢症状加重。

(5)长期应用本品可在少数患者出现心力衰竭，可用洋地黄苷类和（或）利尿剂纠正，并逐渐递减剂量，最后停用。

(6)糖尿病患者可引起血糖过低，非糖尿病患者无降糖作用。故糖尿病患者应定期检查血糖。

【用法与用量】口服：(1)用于高血压，初始剂量一次10mg，一日3-4次，可单药或与利尿剂合用，剂量可渐增加，最大剂量200mg/d。

(2)用于心绞痛一次5-10mg，一日3-4次；每3日可增加10-20mg，可渐增至一日200mg，分次服用。

(3)用于室上性、室性快速性心律失常，一次10-30mg，一日3-4次，根据需要及耐受程度调整用量。

7.美托洛尔^{[基][医保（甲\乙）]}

【注意事项】(1)嗜铬细胞瘤应先行使用α受体阻断剂。

(2)对于要进行全身麻醉的患者，至少在麻醉前48h停用

【用法与用量】口服：(1)用于高血压，普通制剂一次100-200mg，一日2次；缓释制剂一次47.5-95mg，一日1次；控释制剂一日100mg，早晨顿服或遵医嘱。

(2)用于心绞痛、心律失常、肥厚型心肌病及甲状腺功能亢进，普通制剂一次25-50mg，一日2-3次，或一次100mg，一日2次；缓释制剂一次95-190mg，一日1次；控释制剂一日0.1g，早晨顿服。

8.比索洛尔^{[医保（乙）]}

【注意事项】(5)儿童避免使用。

(6)老年患者用药时不需要调整剂量。

(7)使用本品可能掩盖甲状腺毒症的症状。

(8)应用本品可会减弱患者驾车或操纵机器的能力，尤其在开始服药、增加剂量以及与酒精同服时更应注意。

(9)使用本品时不得突然停药。

【用法与用量】口服：用于高血压或心绞痛，一次5mg，一日1次，轻度高血压患者可以从2.5mg开始，可增至一次10mg，一日1次。

用于慢性稳定性心力衰竭，一次1.25mg，一日1次，每隔1周渐增剂量至5mg，然后每隔4周渐增剂量至10mg维持治疗，最大剂量为10mg/d。

9.拉贝洛尔^{[医保（乙）]}

【注意事项】(1)妊娠期妇女忌用静脉注射，口服制剂可安全有效地用于妊娠高血压，不影响胎儿生长发育。

(2)哺乳期妇女慎用；忌静脉注射。

(3)少数患者可在服药后2-4h出现体位性低血压，因此用药剂量应渐增。给药期间患者应保持仰卧位，用药后要平卧3h。对低血压，可用去氧肾上腺素或阿托品予以拮抗。

【用法与用量】口服：一次100mg，一日2-3次，2-3日后根据需要加量。常用维持量为一次200-400mg，一日2次，餐后服用，一日最大剂量2400mg。

10.地尔硫卓^{[医保（乙）]}

【注意事项】(1)肝肾功能不全时需减量。

(2)老年人应从低剂量开始。

(3)长期给药应定期监测肝肾功能。

【用法与用量】口服：(1)初始剂量一次30mg，一日4次，餐前及睡前服药，每1-2天增加1次剂量。维持量一日90-360mg；

(2)缓释片、缓释胶囊，初始剂量一次60-120mg，一日2次。维持量一日240-360mg，不可掰开或嚼服。

(3)控释胶囊：一次90mg-150mg，一日1次，不可掰开或嚼服。

静脉注射和静脉滴注：注射用粉针需用0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液5ml以上的溶解。

(1)室上性心动过速：单次静脉注射10mg，约3mln缓慢静脉注射，根据情况适当增减