第六章、血液系统疾病用药

大纲要求：

第一节、促凝血药

第二节、抗凝血药

第三节、溶栓药

第四节、抗血小板药

第五节、抗贫血药

第六节、升白细胞药

大纲要求：

1.熟悉临床各类药品的药理作用和临床评价等

2.重点掌握具有临床意义的药物相互作用、主要不良反应、禁忌证及临床监护要点等合理用药的知识；

3.系统掌握临床常用主要药品的适应证、注意事项、用法用量和常用剂型、规格等用药知

第一节、促凝血药

知识点一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

1.促凝血因子合成药维生素k，是肝脏合成多种凝血因子所必需的物质，并有镇痛作用。服后必须依赖胆汁吸收。注射后1-2h起效，3-6h止血效应明显。

2.促凝血因子活性药。酚磺乙胺，促进血小板释放凝血活性物质，使血管收缩，出血和凝血时间缩短。静脉注射后1h血药浓度达峰。口服1h起效。

3.抗纤维蛋白溶解药。氨甲环酸、氨基己酸。口服或静脉给药后1-72h起效，给予负荷剂量后起效时间显著缩短，局部止血时5min起效。用于预防及治疗血纤维蛋白溶解亢进引起的各种出血，对慢性渗血效果显著。

4.影响血管通透性药卡巴克络。可增强毛细血管对损伤的抵抗力，促进受损的毛细血管端回缩而促进凝血。

5.蛇毒血凝酶。给药方式多样，可口服、局部应用、静脉注射、肌内注射，皮下注射及腹腔注射。

6.鱼精蛋白。特异性拮抗肝素的抗凝作用，有效地对抗肝素、低分子肝素过量引起的出血。注射后0.5h即可产生止血作用。临床用于肝素过量引起的出血和心脏手术后出血。

（二）典型不良反应

1.促凝血因子合成药（甲萘氢醌、维生素k₁、甲萘醌亚硫酸氢钠）

可见高胆红素血症、胆红素脑病、黄疸、溶血性贫血。静脉注射偶见发生过敏反应，静脉滴注速度过快可出现面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压或致死等。

2.促凝血因子活性药（酚磺乙胺）可见血栓形成。

3.抗纤维蛋白溶解药（氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸）少见血栓形成、低血压。快速静脉滴注可出现低血压、心律失常，少数人可发生惊厥及心脏或肝脏损害。

4.影响血管通透性药（卡巴克络）

头晕、耳鸣、视力减退、出汗、面色苍白、精神紊乱

5.蛇毒血凝酶偶见过敏反应。

6.鱼精蛋白少见心动过缓、面部潮红、血压降低

（三）禁忌证

(1)血栓病史者。

(2)有血栓形成倾向或过去有血管栓塞者、弥散性血管内凝血(dic)高凝期患者及血液病所致的出血者。

（四）药物相互作用

1.两种促凝血药合用，应警惕血栓形成。两药使用间隔8h以上。酚磺乙胺和其他止血药（氨甲苯酸、维生素k1等）合用，可增加止血效果。但不可与氨基己酸混合注射，以防引起中毒。

2.口服避孕药、雌激素、凝血酶原复合物与氨基己酸、氨甲环酸合用，有增加血栓形成的危险。

知识点二、用药监护

1.注意监测血栓形成

(1)酚磺乙胺对有血栓形成史者禁用。

(2)氨甲苯酸对有血栓形成倾向（急性心肌梗死）者忌用

(3)氨基己酸对有dic的高凝期禁用，疑有肾脏、输尿管出血患者禁用，心肝肾功能不全者慎用，并酌减剂量。有血栓形成倾向者和有栓塞性疾病史者慎用。

氨基己酸可由肾脏排泄，且能抑制尿激酶的活性，形成凝血块而引起尿路栓塞

(4)老年人大剂量应用氨甲苯酸等促凝药，易形成脑血栓，必须慎用。

(5)用药期间应定期监测凝血酶原时间，以调整促凝血药的剂量及给药间隔。

2.监测血凝酶的合理应用

(1)妊娠期妇女出血时，避免使用维生素k₁和蛇毒血凝酶

(2)血液中缺乏血小板或某些凝血因子时，宜在先补充或输注新鲜血液的基础上应用。

原发性纤溶系统亢进的情况下宜与抗纤溶酶的药物合用

用于新生儿出血时，宜在补充维生素k后再用本品。

(3)防止血凝酶应用过量。避免超常规剂量5倍以上应用

(4)用药期间应监测患者的出、凝血时间。

(5)应用中的过敏反应，可给予抗过敏药和糖皮质激素对症治疗。

(6)注意剂量单位的换算，1克氏单位(ku)相当于0.3nih凝血单位；相当于0.3u凝血酶。1巴曲酶单位(bu)相当于0.17nih凝血单位。

知识点三、主要药品

1.酚磺乙胺^{[典][医保（乙）]}

【注意事项】(2)本品宜单独注射，不宜与其他药（如碱性药液碳酸氢钠）配伍，以免药物氧化、变色而失效。

(3)失血患者可能需要补充右旋糖酐等高分子血容量扩张药，但右旋糖酐，可拮抗本品疗效。如两者必须联用，应间隔用药，并尽量先使用本品。

【用法与用量】口服：成人一次0.5-1g，儿童一次10mg/kg，一日3次。

肌内注射或静脉注射：一次0.25-0.5g，一日0.5-1.5g。静脉滴注，一次0.25-0.75g，一日2-3次，稀释后滴注。

2.氨基己酸^{[医保（乙）]}

【注意事项】(2)不单独用于弥散性血管内凝血（dic）所致的继发性纤溶性出血，宜在肝素化的基础上应用本品。

(3)尿道手术后出血者慎用。

(4)本品排泄快，需持续给药

(5)对凝血功能异常引起的出血疗效差；对严重出血、伤口大量出血及癌肿出血等无止血作用。

(6)本品不能阻止小动脉出血，手术中有活动性动脉出血，仍需结扎止血。

(7)本品静脉注射过快可引起明显血压降低、心律失常。

(8)当日剂量超过16g时，易发生恶心、呕吐和腹泻。

【用法与用量】静脉滴注：有效浓度需≥130ug/ml。尤其对外科手术出血或内科大量出血者。初量4-6g溶于100ml氯化钠注射液或5%-10%葡萄糖注射液中，于15-30min滴毕。持续剂量为1g/h，可滴注也可口服。

局部应用：0.5%溶液冲洗膀胱用于术后膀胱出血；拔牙后可用10%溶液漱口和蘸药的棉球填塞伤口；亦可用5%-10%溶液纱布浸泡后敷贴伤口。

3.氨甲环酸^{[基][典][医保（甲）]}

【注意事项】(2)本品一般不单独用于dic所致的继发性纤溶性出血，宜在肝素化的基础上应用本品。

(3)蛛网膜下隙出血和颅内动脉瘤出血应用本品止血时优于其他抗纤溶药，须注意并发脑水肿或脑梗死的危险性。

(4)口服避孕药、雌激素和氨基己酸、凝血酶原复合物与本品合用，有增加血栓形成的危险。

【用法与用量】口服：一次1-1.5g，一日2-6g。静脉注射或静脉滴注一次0.25-0.5g，一日0.75-2g。应用葡萄糖或0.9%氯化钠注射液稀释后使用。

4.维生素k₁^{[基][典][医保（甲乙）]}

【注意事项】(3)肝素引起出血倾向及凝血酶原时间延长，维生素k₁治疗无效。

(4)安全性与注射方式相关：皮下注射较为安全，静脉注射、肌内注射可致严重不良反应，尽可能避免采用

(5)静脉注射宜缓慢，给药速度不应超过1mg/min。

(6)当患者因维生素k₁依赖凝血因子缺乏发生严重出血时，应用本品后通常不即刻起效，可先静脉输注凝血酶原复合物、血浆或新鲜血。

(7)新生儿出血症以维生素k₁治疗较为合适。

(8)肝功能损伤时，维生素k₁的疗效不明显。

(9)纠正口服抗凝血药引起的低凝血酶原血症时，应先用最小有效量，通过凝血酶原时间测定再调整

【用法与用量】口服：一次10mg，一日3次或遵医嘱。

皮下或肌内注射：(1)用于低凝血酶原血症，可深部皮下注射或肌内注射，一次10mg，一日1-2次，24h内总量不超过40mg。

5.蛇毒血凝酶^{[医保（乙）]}

【注意事项】(2)原发性纤溶系统亢进的情况下宜与抗纤溶酶药物（氨甲环酸、氨基己酸等）合用。

【用法与用量】注射用水溶解，静脉、肌内或皮下注射，也可局部用药。一般出血：成人1-2ku；儿童0.3-0.5ku

紧急出血：立即静脉注射0.25-0.5ku，同时肌内注射1ku

6.鱼精蛋白^{[基][典][医保（甲）]}

【适应证】用于肝素过量引起的出血和心脏术后出血。

【注意事项】(1)本品易被破坏，口服无效，仅限于静脉注射。禁与碱性药配伍使用。

(3)本品可引起低血压，静脉注射应缓慢。

(4)一次用药5-15min后，测定凝血酶时间，以估计用量，决定是否再次给药，特别在大剂量肝素应用后。

(5)对血容量偏低患者，宜纠正后再用本品。

(6)本品与头孢菌素及青霉素有配伍禁忌，避免同时注射

(7)肝素在体内代谢迅速，给药间隔时间越长，所需鱼精蛋白剂量越少。如肝素用药30min后，本品剂量可减半。

(8)肝素深部皮下注射者，吸收缓慢。过量引起出血时，可先给本品25-50mg，以后再根据拮抗效果，确定剂量与给药间隔。

【用法与用量】静脉注射：成人：用量与最后1次肝素使用量相当（本品1mg可拈抗100单位肝素），但一次用量不宜超过50mg。

静脉注射一般以每0.5ml/min的速度静脉注射，在10min内注入量不得超过50mg，2h内（即本品作用有效持续时间内）不宜超过100mg。