中级经济师

第二节基本医疗保险

一、基本医疗保险制度

基本医疗保险是为了抗御疾病风险而建立的一种社会保险，被保险人患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

二、基本医疗保险覆盖范围

基本医疗保险的实施范围，包括了城镇所有的用人单位及其职工和退休人员。各类机关企事业单位的城镇全体从业人员都要参加基本医疗保险，这是目前所有社会保险中实施范围最广的。 我国医疗保险制度改革，原则上以地级城市为统筹单位进行，也允许以县为统筹单位。在一个统筹单位内，所有职工执行统一制度、统一政策、统一待遇，由统筹地区的劳动部门及其所属的经办机构统一管理，基金实行统筹使用和调剂。中央、省属单位都要按照属地管理原则参加统筹地区的基本医疗保险，执行所在地的统一制度和政策。

三、基本医疗保险费的缴纳

基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳。用人单位缴费水平按照当地工资总额的6%左右，个人缴费一般为本人工资收入的2%。参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

目前，实行的是统计结合的制度模式，基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两个部分。个人账户的资金来源于两部分：一部分是个人缴纳本人工资的2%全部计入个人账户;另一部分是单位缴费的30%左右划入个人账户，单位缴费划入每个人账户具体比例要考虑年龄因素，一般年龄越大病也越多，划入个人账户的资金也要多一些。

四、基本医疗保险基金的支付

《社会保险法》规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。但下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

(1)应当从工伤保险基金中支付的;

(2)应当由第三人负担的;

(3)应当由公共卫生负担的;

(4)在境外就医的。

目前执行的政策，统筹基金和个人账户的支付范围各不相同。个人账户主要支付门诊(小额)医疗费用，归个人使用，可以结转和继承。统筹基金主要支付住院(大额)医疗费用，由社会保险经办机构统筹调剂使用。统筹基金支付起付标准，在当地职工年平均工资的10%左右，如患者住院，个人首先要用个人账户或自付费用。一定数额以上的费用可以由统筹基金按比例支付人部分，年内二次住院以上起付标准要依次递减。统筹基金在一个年度内支付一个患者的医疗费用到一定数额以后就要封顶，也就是最高支付限额，一般控制在当地职工年平均工资的4倍左右。

五、基本医疗保险关系的转移

《社会保险法》规定，个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。

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