临床医师

第二十二章 合成抗菌药

一、 喹诺酮类——杀菌剂

第一代(吡哌酸)抗菌作用弱已被淘汰;

第二代(诺氟沙星、环丙沙星)抗菌谱窄，主要对革兰阴性菌有效，多用于泌尿道及消化道呼吸道感染，现已少用。

第三代(左氧氟沙星、司帕沙星)对大肠杆菌、变形杆菌、伤寒杆菌、沙门菌属、志贺菌属等革兰阴性菌的作用进一步增强外，对铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、肠球菌等革兰氏阳性球菌、衣原体、支原体、军团菌及结核杆菌都有效。

第四代的抗菌谱进一步扩大，对部分厌氧菌，革兰阳性菌和铜绿假单胞菌的抗菌活性明显提高，并具有明显抗菌后效应。

体内过程

1. 吸收 大部分品种口服吸收迅速而完全。喹诺酮类可鳌合钙、镁、铝、锌离子等，因而不能与含有这些离子的食品和药物同服。

2. 分布 血浆蛋白结合率低，组织和体液中分布广泛，培氟沙星、氧氟沙星和环丙沙星可通过正常或炎症脑膜进入脑脊液达到有效治疗浓度。

3. 代谢与排泄 少量在肝脏代谢或经粪便排出，大多数主要是以原形经肾脏排出。可在尿中长时间维持杀菌水平。氧氟沙星和环丙沙星在胆汁中的浓度可远远超过血药浓度。

▲抗菌机制：抑制细菌的DNA回旋酶(DNA gyrase)，阻碍细菌DNA合成，最终导致细菌死亡。

▲耐药性： 其耐药性是由于gyrA基因突变导致DNA回旋酶A亚基与药物的亲和力下降。

本类药物之间有交叉耐药性。临床常见的耐药菌包括铜绿假单胞菌、肠球菌和金黄色葡萄球菌等。

▲【临床应用】

1. 泌尿生殖道感染：多种细菌引起的单纯性、复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、尿道炎和宫颈炎。

2. 肠道感染: 多种细菌导致的腹泻、胃肠炎和细菌性痢疾。

3. 呼吸道感染: 常用于肺炎链球苗、流感嗜血杆菌引起的支气管炎和鼻窦炎。左氧氟沙星可有效治疗肺炎链球菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌属或肺炎支原体引起的肺炎。

4. 骨骼系统感染: 包括革兰氏阴性杆菌所致骨髓炎和骨关节感染。

5. 皮肤软组织感染: 包括革兰氏阴性杆菌所致五官科和外科伤口感染。

6. 其他: 培氟沙星治疗化脓性脑膜炎和由克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属所致的败血症。

【不良反应】较轻

1. 胃肠道反应: 最常见味觉异常、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及便秘等，常与剂量有关。

2. 神经系统反应: 表现为头昏、头痛、失眠、眩晕及情绪不安等，以失眠最多见。不宜用于有中枢神经系统疾病或病史(尤其是有癫痫病史)的患者。

3. 过敏反应 ：血管神经性水肿、皮肤瘙痒、皮疹等过敏症状;偶见过敏性休克，个别出现光敏性皮炎。

4. ▲软骨损害: 儿童用药后可出现关节疼痛和水肿，故不宜用于儿童和孕妇。

常用喹诺酮类药物:

环丙沙星(环丙氟哌酸)

应用：泌尿道、呼吸道、胆道、皮肤软组织、耳鼻喉及眼部感染。

为治疗结核病的二线药物

★左氧氟沙星(可乐必妥)为氧氟沙星的左旋体

特点：抗菌作用强;不良反应是目前氟喹诺酮类中最小者，主要为胃肠道反应。

应用: 敏感菌引起的各种感染

二、磺胺类药

体内过程

1. 吸收 用于全身性感染类的磺胺药口服吸收快而完全，用于肠道感染类口服不吸收，在肠内保持高浓度。

2. 分布 吸收后广泛分市于全身各细胞及体液中。

3. 代谢 主要在肝脏经乙酰化代谢为无活性代谢产物，其代谢产物在中性或酸性环境下易析出结晶而损伤肾脏。▲

4. 排泄 主要以原型及其代谢产物由肾脏排出。口服难吸收磺胺药主要经肠道排出。

抗菌作用 ：广谱抑菌剂。对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有良好抗菌活性。磺胺米隆和磺胺嘧啶银盐对铜绿假单胞菌有效;对病毒、立克次体、支原体螺旋体无效。

★抗菌机制：磺胺药的化学结构与氨苯甲酸(PABA)极其相似，与PABA竞争性抑制二氢叶酸合成酶，阻碍二氢叶酸的形成，从而影响核酸的合成，最终抑制细菌的生长繁殖。

应用注意：

①PABA对二氢叶酸合成酶的亲和力较磺胺药大5000-15000倍，故使用磺胺药时，必须用足够的剂量和疗程，首剂加倍量，使血药浓度迅速达到有效抑菌浓度。

②脓液及坏死组织中含有大量的PABA，可减弱磺胺药的抗菌作用，故用于局部感染时应先清创排脓;

③局麻药普鲁卡因体内分解产生PABA、酵母片和中药神曲内含PABA，减弱磺胺的疗效，故不宜同用。

常用药物

▲磺胺异噁唑(菌得清)：泌尿道感染

★磺胺嘧啶(SD,磺胺哒嗪)：防治“流脑” ，泌尿道感染等。

▲ 磺胺甲噁唑 (新诺明)：①泌尿道感染;②呼吸道感染;③其他：中耳炎、支原体感染和伤寒等。

▲ 磺胺米隆(甲磺灭脓): 烧伤或大面积创伤后的感染( 外用)

▲ 磺胺嘧啶银(烧伤宁): 烧伤或烫伤创面感染 ( 外用)

【不良反应】

1. 肾损害 结晶尿、血尿、管型尿，以SD常见。同服碳酸氢钠碱化尿液和适当增加饮水。

2. 过敏反应 常见皮疹、药热、多形性红斑、血管神经性水肿等，局部用药易发生，在服用长效制剂时更常见。用药前询问过敏史。

3. 血液系统反应 可见粒细胞减少和血小板减少;6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的患者易引起溶血性贫血。

4. 肝损害 可出现黄疸、肝功能减退，严重者可发生急性肝坏死。肝功能损害者应避免使用。

5. 其他 恶心、呕吐、头痛、头晕、嗜睡等

三、▲ 甲氧苄啶(TMP)

抗菌作用： 抗菌谱与磺胺类相似，但抗菌作用较强。

★抗菌机制：抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原成四氢叶酸，因而阻碍了叶酸的代谢和利用。

★ TMP与磺胺药合用，可使细菌的叶酸代谢受到双重阻断,使磺胺药的抗菌作用增强数倍至数十倍，甚至出现杀菌作用，并延缓耐药性的产生。此外，还可增强其他抗生素(如四环素、庆大霉素、红霉素等)的抗菌作用。

【临床应用】很少单用;常与SMZ或SD等磺胺药合用或制成复方制剂用于呼吸道、泌尿生殖道、胃肠道感染，败血症、脑膜炎、伤寒、副伤寒等

【不良反应】恶心、过敏性皮疹等;大剂量长期用药或原有叶酸缺乏，可出现白细胞减少、血小板减少、巨幼红细胞性贫血;严重肝、肾功能不良、骨髓造血功能不全者、孕妇、新生儿不宜使用。

四、硝咪唑类

▲甲硝唑(灭滴灵)

作用：抗厌氧菌抑制(DNA合成)，脆弱类杆菌，抗破伤风梭菌、滴虫和阿米巴原虫作用。

应用：▲①厌氧菌引起的各种感染，如口腔、腹腔、女性生殖道、下呼吸道、骨和关节感染;②幽门螺杆菌所致的消化性溃疡;③滴虫和阿米巴原虫所致的相关感染

不良反应有胃肠道反应、过敏反应和外周神经炎等。

同类药物替硝唑比甲硝唑更易透入细菌内，作用更强，副作用更小。

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（责任编辑：lqh）

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