临床医师

第一部分 病史采集

第一章 概述

第一节 基本技巧

病史采集是第一站的两大内容之一，分值为15分，只要掌握问诊的基本技巧，均可达到10分以上，若是遇到比较熟悉的症状，得到13分以上非常容易。

病史采集题是由大纲要求的症状和疾病综合起来的回答很有技巧，在进行任何症状的病史采集时，遵循以下“公式”，便可得到10分以上。

一、现病史

考题给出主诉，如：胸痛2个月。

考生应接着按顺序询问以下内容。

1.主要症状的特点 包括所给症状的出现部位、性质、持续时间和程度等。如：胸痛主要出现在哪个部位，持续性的还是阵发性的，疼痛发作时，是一种什么样的感觉，每次发作有多长时间。

2.病因与诱因 根据给出的症状，询问相应的基本病因和发作的诱发因素。如：胸痛大多在什么情况下发生，你认为与哪些情况有关系。

3.伴随症状 是鉴别诊断的依据，是指在主要症状基础上的一系列其他症状。如：除胸痛以外还有没有身体其他部位的异常感觉，是何种感觉，胸部除疼痛外还有无其他不适感。

4.病情的发展与演变 包括所给主要症状的变化和新症状的出现。如：胸痛发作的频率有何变化，疼痛的程度有无变化，每次发作的时间有无变化，发作时有无出现其他异常感觉。

5.诊疗经过 包括以前的辅助检查及其结果、诊断、治疗措施、所用药物的名称、剂量、时间和疗效。如：以前做过哪些检查，结果怎样，以前医师诊断为何种疾病，用过哪些药物，效果如何。

6.一般情况 询问病后的精神、体力状态、食欲睡眠、大小便。精神体重，

二、既往史

不论抽到何种症状，既往史的询问方法及内容不变，记住相应问题即可。

1.相关病史 指本次患病以前的身体情况和所患疾病，即主诉所列时间以前的病情。如：本次患病之前身体情况怎样，有没有患过其他疾病，有没有患过传染病。

2.药物过敏史、手术史、外伤史 指本次就诊前的药物、食物过敏情况，手术、外伤情况：如：以前是否有用药过敏的情况，若有，对何种药物过敏，有没有做过手术，有没有受过较重的外伤。

单会运用上述“公式”还是不够的，考生要得到高分还需要运用症状学的知识，通过逻辑推理来分析具体病例，这就需要以本书第二章的内容作基础，掌握其中所列症状的特点，在病史采集中才不至于挂一漏百，真正做到游刃有余。

第二节 病史采集内容

一、一般项目

一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、住址、籍贯、出生地、工作单位、入院日期。

二、主诉

主诉包括病人就诊时感觉最痛苦的症状或最明显的体征及其持续的时间。

三、现病史

现病史是病史中的主体部分，记录患者患病后的全过程，即疾病的发生、发展及演变。

1.起病时间及发病情况起病时间通常是指首次出现症状或发现疾病的具体时间，起病形式可分为急性、慢性或隐匿起病。

2.病因及诱因 指本次发病的病因(感染、外伤、中毒)和可能的诱因(如环境改变、情绪的激动、气候变化、饮食失调等)。

3.主要症状特点 包括主要症状的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。

4.病情的发展与演变 患病过程中主要症状的变化或新症状的出现，病情是逐渐加重还是减轻，或是病情发生明显转变。

5.伴随症状 在主要症状的基础上，是否同时出现其他症状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的可靠依据。

6.诊断及治疗经过 就诊前已接受的其他医疗单位的检查及结果，治疗方法及药物名称、剂量、疗程及疗效。

7.病后精神、体力状态、食量、食欲、睡眠 二便、体温变化、体重变化 。

四、既往史

(1)过去健康状况。

(2)曾经患过的疾病，传染病史及传染病接触史。

(3)手术史及外伤史。

(4)过敏史及特殊用药史。

(5)预防接种史。

(6)输血史。

五、系统回顾

六、个人史

七、婚姻史

八、月经史

九、生育史

十、家族史

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（责任编辑：lqh）

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