临床助理医师

第十九节 甲状腺功能亢进症的临床表现和类型

【临床表现和类型】

(一)甲状腺危象(thyroidcrisis)

也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。

临床表现有：高热、大汗、心动过速(140次/分以上)、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克及昏迷等。

甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的病死率在20%以上。

(二)甲状腺毒症性心脏病(thyrotoxicheartdisease)

甲状腺毒症性心脏病的心力衰竭分为两种类型。一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭。主要发生在年轻甲亢患者。

此类心力衰竭非心脏泵衰竭所致，而是由于心脏高排出量后失代偿引起，称为“高排出量型心力衰竭”，常随甲亢控制，心功能恢复。

另一类是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭，多发生在老年患者，此类心力衰竭是心脏泵衰竭。心房纤颤也是影响心脏功能的因素之一。甲亢患者中10%～15%发生心房纤颤。甲亢患者发生心力衰竭时，30%～50%与心房纤颤并存。

(三)淡漠型甲亢(apathetichyperthyroidism)

多见于老年患者。起病隐袭，高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、震颤、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。可伴有心房颤动和肌病等，70%患者无甲状腺肿大。临床中患者常因明显消瘦而被误诊为恶性肿瘤，因心房颤动被误诊为冠心病，所以老年人不明原因的突然消瘦、新发生心房颤动时应考虑本病。

(四)T↓3型甲状腺毒症(T↓3toxicosis)

由于甲状腺功能亢进时，产生T↓3和T↓4的比例失调，T↓3产生量显著多于T↓4所致。发生的机制尚不清楚。Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤都可以发生T↓3型甲亢。碘缺乏地区甲亢的12%为T↓3型甲亢。老年人多见。实验室检查TT↓4、FT↓4正常，TT↓3、FT↓3升高，TSH减低，↑(131)I摄取率增加。

(五)亚临床甲亢(subclinicalhyperthyroidism)

本病主要依赖实验室检查结果诊断。血清TSH水平低于正常值下限，而T↓3、T↓4在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状。持续性亚临床甲亢的原因包括外源性甲状腺激素替代、甲状腺自主功能腺瘤、多结节性甲状腺肿、Graves病等。文献报告本病的患病率男性为2.8%～4.4%，女性为7.5%～8.5%，60岁以上女性达到15%;我国学者报告的患病率是3.2%。

本病的可能不良结果是：

①发展为临床甲亢;

②对心血管系统影响：全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房纤颤等;

③骨质疏松：主要影响绝经期女性，加重骨质疏松，骨折发生频度增加。诊断本病需要排除引起TSH减低的非甲状腺因素，并且在2～4月内复查，以确定TSH降低为持续性而非一过性。

(六)妊娠期甲状腺功能亢进症

妊娠期甲亢有其特殊性，需注意以下几个问题：

①妊娠期甲状腺激素结合球蛋白(thyroxinebindingglobulin，TBG)增高，引起血清TT↓4和TT↓3增高，所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT↓4、FT↓3和TSH;

②妊娠一过性甲状腺毒症(gestationaltransientthyrotoxicosis，GTT)：绒毛膜促性腺激素(HCG)在妊娠三个月达到高峰，它与TSH有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位，过量的HCG能够刺激TSH受体，产生GTT;

③新生儿甲状腺功能亢进症：母体的TSAb可以透过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢;

④产后由于免疫抑制的解除，GD易于发生，称为产后GD;

⑤如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕;如果患者正在接受抗甲状腺药物(ATD)治疗，血清TT↓4、TT↓3达到正常范围，停ATD或者应用ATD的最小剂量，可以怀孕;如果患者为妊娠期间发现甲亢，选择继续妊娠，则选择合适剂量的ATD治疗和妊娠中期甲状腺手术治疗。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。

(七)胫前黏液性水肿

与Graves眼病同属于自身免疫病，约5%的GD患者伴发本症，白种人中多见。多发生在胫骨前下1/3部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径5～30mm不等，连片时更大，皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化，可伴感觉过敏或减退，或伴痒感;后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。

(八)Graves眼病(GO)

患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降;检查见突眼(眼球凸出度超过正常值上限4mm，欧洲人群的正常值上限是>14mm)，眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而发生角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。

本病男性多见，甲亢与GO发生顺序的关系是;43%两者同时发生;44%甲亢先于GO发生;有5%的患者仅有明显突眼而无甲亢症状，TT↓3、TT↓4在正常范围，称之为甲状腺功能正常的GO(euthyroidGravesophthalmopathy，EGO)。单眼受累的病例占10%～20%。此类患者TSH是降低的，实际为亚临床甲亢。

诊断GO应行眶后CT或MRI检查，可见眼外肌肿胀增粗，同时排除球后占位性病变。本病发病后66%病例可以自发性减轻，20%眼征无变化，14%病例眼征继续恶化。大部分病例病情活动持续6～12个月，然后炎症症状逐渐缓解，进入稳定期。部分病例可以复发。

2006年GO欧洲研究组(EUGOGO)提出GO病情的分级标准(表7-9-2)，他们应用突眼度、复视和视神经损伤三个指标评估病情的程度。美国甲状腺学会等国际四个甲状腺学会还联合提出了判断GO活动的评分方法(clinicalactivityscore，CAS)，即以下7项表现各为1分：

①自发性球后疼痛;

②眼球运动时疼痛;

③结膜充血;

④结膜水肿;

⑤肉阜肿胀;

⑥眼睑水肿;

⑦眼睑红斑。

CAS积分达到3分判断为疾病活动。积分越多，活动度越高。

编辑推荐：

临床助理医师《病理学》复习资料汇总

临床助理医师《心血管系统》辅导资料汇总

2016全国执业医师资格考试成绩查询时间

临床助理医师考试报考指南

（责任编辑：lqh）

共2页,当前第1页  第一页  前一页  下一页