2012妇产科主治医师辅导：妊娠滋养细胞疾病诊断及治疗

来源：   【——我选择，我喜欢】   2012年5月9日 妊娠滋养细胞疾病治疗

2012妇产科主治医师辅导：妊娠滋养细胞疾病诊断及治疗

　　妊娠滋养细胞疾病诊断滋养细胞肿瘤大多继发于葡萄胎妊娠，少数也可继发于流产、足月产等其它任何类型的妊娠，早期诊断与及时化疗是治疗成功的关键。hCG是滋养细胞肿瘤所分泌的特异与敏感的肿瘤标记物，可作为诊断与治疗监测的主要参照指标，故葡萄胎清宫术后应严密随诊血hCG变化。一般如葡萄胎排出后2个月，血hCG仍未达正常值，则应按侵蚀性葡萄胎处理。对流产或足月产后持续不规则阴道出血者，在除外胎盘或组织的残留时，也应考虑到滋养细胞肿瘤的可能，以免延误诊断。自50年代开始即有学者应用盆腔动脉造影术对滋养细胞肿瘤盆腔病灶进行评估，该技术可清楚地了解病灶部位及侵蚀程度，有利于疾病的早期诊断，但因其创伤性及技术难度使其临床应用受到一定限制。80年代开始超声显像开始用于滋养细胞肿瘤子宫病灶的诊断，特别是近些年来阴道超声的介入及彩色多普勒血流显像（CDFI）与脉冲多普勒（PD）的应用与发展，对早期确定滋养细胞疾病的性质、判断化疗效果及预测病变转归均有十分重要的价值［14，15］。滋养细胞肿瘤具有亲血管性特点，一旦病灶侵蚀子宫肌层，超声检查常可发现广泛的肌层内肿瘤血管浸润及低阻性血流频谱，故虽然葡萄胎清宫术后未到2个月，而超声检查已出现特征性子宫肌层病变时，即可早期作出恶变的诊断以便及时治疗。

　　近年来，随着分子生物学的研究，从分子水平来预测葡萄胎恶变及恶变的早期诊断方面也取得了一些进展。端粒是位于染色体末端的一段富含G的重复DNA序列，它在维持染色体的稳定、调节细胞衰老和死亡中起重要作用。正常情况下人类体细胞中测不到端粒酶活性。研究表明，侵蚀性葡萄胎及绒癌组织的端粒酶RNA基因表达及端粒酶活性显著高于正常妊娠绒毛及葡萄胎组织。从而被认为是葡萄胎恶变早期诊断的重要生物参数。最近的研究表明，金属蛋白酶（matrix metalloproteinase， MMP）及其抑制物（tissue inhibitor of metalloprateinase， TIMP）对肿瘤的发生与转移起重要作用。滋养细胞肿瘤有很强的亲血管性，葡萄胎转变为侵蚀性葡萄胎，进而转变为绒癌的过程中，必须多次溶解血管内皮基底膜，MMP能降解基底膜的Ⅳ型胶原，促进恶变及转移的发生。正常情况下MMP以酶原的形式与TIMP结合，TIMP活性受到抑制。故MMP的过度表达可作为预测葡萄胎恶变及早期诊断的重要指标之一。

　　如果葡萄胎自然退化，病人应口服避孕药（除非另外有禁忌证）6个月。如果葡萄胎不退化，则必须去除（清宫）。选择的治疗是吸引术，随后用宫缩剂刺激与轻刮子宫。子宫切开术已不再采用，除非无法取得吸引器及子宫很大。根据年龄，产次及将来妊娠的计划可以选择子宫切除术。去除葡萄胎后应作胸部X片与血清β-hCG滴定度检查。滴定度必须在＜10～12周内进行性地下降至正常水平。如果诊断为持续性妊娠滋养细胞疾病则需要化疗，那么病人在成功地治疗后，应该口服避孕药12个月。

　　病人持续有高的或升高的β-hCG水平，可能有浸润性葡萄胎或绒毛膜癌。正规的转移性探查及以后的治疗（往往为化疗）是需要的。检查后，疾病分类为转移性的，或非转移性的。转移性的疾病则进一步的分类为产生一个好的或坏的预后。

　　所有非转移性妊娠滋养细胞疾病可用单个化疗药物（甲氨蝶呤或放线菌素-D）。然而，对于＞40岁的病人，以及那些希望绝育及有严重感染，或无法控制的出血者可考虑子宫切除术。少许无转移性疾病的病人对单一药物无效果，则可能是最终需要多种药物方案的候选者。实际上，100%的无转移性疾病的病人是能够治愈的。

　　转移性疾病的病人的预后，已随着有效的多种药物化疗方案的进展而大大改善。低度危险的转移性疾病的病人，依照WHO计分系统有时用单一药物治疗。高度危险的转移性疾病的病人需要积极的多种药物化疗。总之，高危病人的治愈率为60%～80%.有葡萄胎病史的病人，其下次妊娠复发的危险为1%.这些病人在妊娠早期应作超声检查以确认为正常宫内妊娠。妊娠滋养细胞疾病并不使受孕受到损害，并且不增加先天性畸形，流产，或产前或围产期并发症。

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（责任编辑：中大编辑）