护士资格

重要考点精讲汇总：2019年护士资格考试第二章

(三)心力衰竭的护理

1.护理问题

①气体交换受损与左心衰竭所致肺循环淤血有关。②体液过多与右心衰竭所致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。⑧有皮肤完整性受损的危险，与被迫卧床、躯体活动受限、水肿部位受压及循环不良有关。④活动无耐力与心排血量下降、氧的供需失调有关。⑤清理呼吸道无效，与肺淤血、呼吸道内大量泡沫痰有关。⑥潜在并发症有洋地黄中毒、心源性休克(急性心力衰竭)、呼吸道感染、下肢静脉血栓形成。

2.护理措施

(1)心理护理：焦虑的情绪可增加心脏负担，故给予病人精神安慰及心理支持非常重要，鼓励家属探视，鼓励病人说出内心感受，减轻焦虑和恐惧，稳定病人情绪，必要时可遵医嘱给予镇静药。

(2)休息与活动：将病人所需日常用品置于伸手可及之处，帮助病人在床上或床旁使用便器。不应长期卧床休息，以防发生静脉血栓、肺栓塞、压疮等。

(3)饮食护理：限制钠盐摄入，<5g/天;如合并高度水肿，应<2g/天;服利尿药者可适当放宽。给予富含营养(热卡值应较高)、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，少食多餐，避免增加心脏负担。勿进食产气多的食物，限制腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等食品，多食蔬菜、水果，可适当使用葱、姜、辣椒等调味品增进食欲，戒烟酒。

(4)病情观察

①严密观察病人，一旦出现呼吸困难加重、心率增快、烦躁、面色苍白、尿量减少等症状时，要及时报告医生，给予相应的处理。

②定期观察水、电解质变化及酸碱平衡情况。

③观察水肿的消长情况，每目测体重，准确记录出入量。

④保持大便通畅：饮食中增加膳食纤维，大便时勿用力，必要时使用缓泻药，但禁忌大剂量灌肠，以免增加心脏负担。

⑤吸氧：慢性心力衰竭给予中等流量(2～4L/分)、中等浓度(29%～37%)吸氧。

⑥控制输液速度，一般为每分钟20～30滴。

(5)并发症护理

①呼吸道感染，保持室内空气流通，注意保暖。

②心律失常，学会自我监测脉搏。

③栓塞，协助长期卧床的病人做下肢被动运动和肌肉按摩，用温水浸泡下肢以促进血液循环，防止下肢静脉血栓形成，下肢静脉血栓脱落最易导致肺栓塞。

(6)用药护理

①利尿药：排钾和补钾利尿药合用时，不必补充钾盐。保钾利尿药不宜和钾盐长期合用，以防引起高血钾，肾功能不全病人禁用保钾利尿药。严密观察水、电解质变化，以防出现低钾、低镁、低钠血症，低钾血症易诱发洋地黄中毒和心律失常。肺心病病人应用大量利尿药时应注意补充氯化钾。含钾丰富的食物有深色蔬菜、柑橘、瓜果、大枣、菇类、豆类等。利尿药宜在早晨或白天使用，避免影响病人休息。

②血管扩张药：应用硝酸酯制剂应注意观察不良反应的发生，如头痛、面红、心动过速、血压下降等。硝普钠静脉滴注时应严格掌握滴速，严密监测血压，改变体位时动作不宜过快，以防发生直立性低血压。

3.健康教育

(1)心理指导：鼓励病人表达恐惧，避免情绪激动。

(2)病情指导：告诉病人出现阵发性夜间呼吸困难、心悸时可以采用的缓解方法。定期测量体重，体重增加或踝部、腰骶部出现水肿，应警惕为心力衰竭的前兆或已出现心力衰竭。

(3)饮食指导：给予富含营养、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，限制钠盐摄入，少量多餐、避免过饱，多食高纤维素食物，防止便秘。但如出现肝区肿胀、胃肠道淤血等症状时，应避免粗纤维饮食，以免刺破胃肠道血管引起出血。

(4)休息和活动指导：保证足够的睡眠时间。根据心功能情况合理安排休息和活动，卧床病人有规律的肢体锻炼可防止静脉血栓形成。病情缓解后，慢性心力衰竭病人应制定适当有利于提高心脏储备力的活动，如平地散步、打太极拳等，避免耗氧量大的运动如举重、快跑等。

(5)用药指导：遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物，教会病人识别药物的名称、剂量、用法、服药时间、不良反应。教会病人自我用药监测。服用血管扩张药者，改变体位时动作不宜过快，以防止发生直立性低血压。

(6)出院指导：合理安排饮食;注意休息和活动;指导病人正确服用口服药;定期门诊随访，发现病情变化时及时就医。

(7)育龄女性的生育指导：应避孕或在医生的指导下妊娠、分娩。

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